兒童腸內營養47例臨床分析

兒童腸內營養47例臨床分析

腸內營養相比較腸外營養的優勢已被大家認識和接納[1,2,3],腸內營養治療改善臨床預後的作用也越來越受到臨床醫生的肯定[4,5],甚至在某些疾病中作為一線治療方案實施[6,7],在"腸道有功能時選用腸內營養"的原則指導下,腸內營養的開展也越來越廣泛,成為臨床必不可少的治療手段之一。但是對於消化系統疾病的患者,在胃腸道功能受損的情況下,是否同樣提倡優先應用腸內營養仍存在著爭議[8]。現回顧性分析浙江大學附屬兒童醫院消化內科自 2014 年 7 月至 2015 年 3 月進行腸內營養的患兒的臨床資料,探討腸內營養的適應範圍、途徑、方式、製劑的選擇以及腸內營養的安全性和臨床應用價值。

物件和方法

一、物件

研究物件為自 2014 年 7 月至 2015 年 3 月入住我院消化內科並行腸內營養治療的患兒 47 例,其中男 27 例、女 20 例,年齡 1 個月~ 14.3 歲,中位年齡 0.8(0.3,4.0)歲。所有患兒均在入院時已經存在中、重度營養不良或根據 STRONGkid 營養風險評估[9,10]存在高度營養風險需進行營養干預,單純行腸內營養治療 27 例,腸內營養能量供應不足時同時給予腸外營養 20 例。根據體重別年齡(年齡 ≤5 歲)或體質指數(BMI)別年齡(年齡>5 歲)的 Z 評分,重度營養不良 19 例,中度營養不良 8 例,無營養不良 20 例。

二、方法

1.分析患兒的疾病譜,探討腸內營養的適用範圍。

2.分析患兒腸內營養的臨床應用方案,包括腸內營養途徑及方式、速度與時間、製劑選擇,探討腸內營養在臨床應用中途徑、方式及製劑的選擇。

3.分析患兒腸內營養期間出現的併發症及疾病轉歸,並隨訪家庭營養病例,探討腸內營養的安全性及家庭營養實施的可行性。

4.比較腸內營養前後患兒營養指標,體重別年齡 Z 評分(WAZ)、體重別身高 Z 評分(WHZ)、淋巴細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白的變化,探討腸內營養的臨床營養價值。

三、統計學處理

採用 SPSS 20.0 統計軟體進行資料處理。正態分佈的計量資料用 ±s表示,非正態分佈者用M(Q_1,_Q_3)表示。腸內營養前後營養學指標的比較採用配對_t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、腸內營養患兒的疾病譜

47 例患兒中診斷為機械性或化學性食管損傷 9 例,炎症性腸病(包括潰瘍性結腸炎及克羅恩病)7 例,慢性腹瀉 6 例,急性胰腺炎 5 例,急性腹瀉合併重度營養不良 3 例,短腸綜合徵 3 例,餵養不當 3 例,餵養困難 3 例,蛋白丟失性腸病 3 例,腸造瘻術後 2 例,小腸結腸炎 2 例,胃食管反流 1 例。

二、腸內營養途徑及方式

經口服腸內營養 22 例,經鼻胃管管飼營養 28 例,經鼻空腸管管飼營養 4 例,胃造口經胃管飼 1 例,胃造口經空腸管飼 1 例(有 9 例患兒在治療過程中採用了 2 種營養途徑)。口服一般採用直接按需餵養或定時定量、由少到多,能達到目標能量後改為按需餵養;管飼方式中採用連續滴注 20 例,間歇滴注 21 例,其中根據腸道耐受性由連續滴注改間歇滴注 7 例。

三、腸內營養速度與時間

口服途徑餵養患兒中,7 例按需餵養,餘 15 例起始餵養量 6.4 ~ 70.0 ml/(kg·d),每日增加量 6.4 ~ 30.0 ml/(kg·d),其中 4 例年齡>10 歲的患兒採用定量不定時分次口服,11 例採用定時定量法,一般每 2 或 3 小時口服 1 次。連續滴注起始速度 0.25 ~ 7.00 ml/(kg·h),每日增加速度 0.3 ~ 3.0 ml/(kg·h),間歇滴注起始速度 0.3 ~ 7.5 ml/(kg·h)(維持 2 h,間歇 1 h),每日增加速度 0.15 ~ 3.00 ml/(kg·h)(維持 2 h,間歇 1 h)。腸內營養時間 3 ~ 115 d,中位時間 13.0(6.0,26.0)d。4 例患兒未達腸內營養目標能量,餘 43 例達到目標能量時間 0 ~ 30 d,中位時間 6.0(4.0,12.0)d,其中單純行腸內營養治療患兒達目標能量時間 0 ~ 20 d,中位時間 4.5(2.8,7.5)d,合併腸外營養的患兒達目標能量時間 3 ~ 30 d,中位時間 10.0(6.0,16.5)d。

四、腸內營養製劑選擇

腸內營養製劑均採用母乳或商品化全營養製劑,根據蛋白水解程度分為氨基酸配方、短肽配方及整蛋白配方。11 例患兒以氨基酸配方作為腸內營養製劑,其糖類及脂肪也採用水解配方;21 例選用短肽配方,糖類以雙糖及麥芽糊精為主,多選擇較高含量的中鏈脂肪酸(MCT,含量 50%~ 60%)的配方;16 例選用整蛋白配方,其中 6 例選用 3.3 ~ 4.2 kJ/ml 較高能量密度配方,10 例選用包括母乳在內的普通能量密度配方製劑。

五、腸內營養的不良反應及轉歸

47 例腸內營養患兒中有 21 例(45%)出現了不同程度的不良反應(嘔吐 7 例、腹痛腹脹 3 例、腹瀉 12 例、繼發呼吸道感染 5 例);其餘 26 例在腸內營養過程中未出現消化道或呼吸系統不良反應,所有 47 例患兒均未出現再餵養綜合徵,經鼻管飼患兒均未出現堵管、鼻衄或區域性壞死。對於出現的不良反應,經過積極對症處理或暫停腸內營養、更換營養途徑、方式、製劑等方法均得到緩解。5 例患兒因疾病本身療效欠佳自動出院,3 例因疾病需要轉科繼續治療,15 例帶管出院行家庭營養治療並專科門診隨診,餘 24 例均病情好轉出院。

六、家庭營養病例隨訪

15 例帶管出院行家庭營養治療的患兒,其原發疾病為機械性或化學性食道損傷 9 例,急性胰腺炎 2 例、慢性腹瀉 1 例、短腸綜合徵 1 例、腸造瘻術後 1 例、餵養困難 1 例。2 例未複診失訪,3 例因病情反覆再次入院治療,餘 10 例門診隨訪順利拔管,家庭營養治療時間 5 ~ 95 d,中位時間 14.5(8.3,24.5)d。家庭營養治療期間有嘔吐症狀者 3 例,其中 2 例嘔吐明顯再次入院治療,另 1 例口服質子泵抑制劑(PPI)緩解;有呼吸道感染者 4 例,1 例合併嚴重嘔吐再次入院,2 例輕症自愈,另 1 例經門診抗感染治療後痊癒;1 例出現蕁麻疹,皮膚科就診考慮過敏,對症處理後痊癒;1 例堵管,經沖洗及加強管道護理教育後未再發生堵管。

七、腸內營養前後營養指標的變化

本組患兒腸內營養後 WAZ、WHZ、白蛋白、前白蛋白較腸內營養前均有明顯升高,差異均有統計學意義(P均<0.05),血淋巴細胞、血紅蛋白在腸內營養前後改變無統計學意義(P均>0.05),見表 1。

討論

腸內營養是指營養製劑通過口服或管飼途徑,經消化道消化或直接吸收以提供人體所需營養元素的一種營養方式[7],可以包括(1)給予不經食道的液體制劑,即管飼途徑;(2)給予特殊醫療用途的營養配方製劑,與營養途徑無關;(3)飲食治療作為疾病主要治療方式,與製劑及途徑無關。本研究提示小兒消化專科常見的急慢性腸炎、胰腺炎、炎症性腸病、蛋白丟失性腸病、短腸綜合徵等消化吸收障礙性疾病,以及餵養不當、餵養困難、胃食管反流等攝入不足所致營養不良均適宜進行腸內營養。其他的適應證也包括經口攝食障礙或攝入不足的疾病,如昏迷、腦癱、神經性厭食、顏面部腫瘤等。危重症及手術、外傷等高代謝疾病也是腸內營養的適應證[11]。

腸內營養的途徑包括口服強化和管飼,管飼可分為經鼻管飼和造口管飼,根據置管終端的位置又分別可分為經胃、經十二指腸、經空腸餵養,而造口根據造口技術可分為經皮內鏡造口、外科造口等。臨床營養途徑以口服為首選,口服攝入不足或不耐受可選用管飼途徑,預計管飼超過 6 ~ 8 周建議造口管飼[12]。置管終端根據胃腸道功能而定,胃功能不足時選用經十二指腸或經空腸餵養。管飼營養製劑的輸注方式可分為間歇推注法、間歇滴注法、夜間輸注法和連續滴注法,可利用腸內營養泵控制滴速,條件不具備或速度要求不高時可採用重力滴注。滴注方式及速度需根據置管深度、腸道耐受性及疾病情況具體而定,連續滴注法對腸道功能要求最低,其次為間歇滴注和間歇推注法,夜間輸注法腸道功能要求最高,多用於日間口服攝入不足的家庭營養治療。

腸內營養劑量均以達到生理需要量為目標,並最終能在疾病痊癒或控制後襬脫營養治療的需求。一般而言,口服途徑多可按需餵養,監測每日攝入量,尤其是大齡兒童,定量分次餵養依從性強,小嬰兒則可採取定時定量餵養保證餵養量;腸道功能障礙或口服不耐受需行管飼,一般從小流量開始逐漸增加。要求腸內營養於 5 d 內達到目標能量,如果達不到則需考慮加用腸外營養支援。此外,在腸內營養過程中出現病情變化或不良反應,需減量甚至停用腸內營養,待緩解後再次嘗試腸內營養治療。

腸內營養製劑分類方法較多,根據蛋白水解度和營養完全性分為整蛋白製劑、短肽和氨基酸製劑、元件式腸內營養製劑。國內兒童腸內營養製劑品種相對缺乏,營養製劑種類不全,需進一步的研發或引進。營養製劑的選擇是腸內營養的第一步,除特殊疾病需選擇專病配方外,一般腸道功能正常時選用整蛋白配方,否則需要選用短肽配方或氨基酸配方;如有入液量限制或需較高能量密度配方餵養,需選擇高能量密度的產品,目前國內兒童腸內營養製劑最高能量密度為 4.18 kJ/ml。此外,嬰幼兒常有乳糖不耐受、牛奶蛋白過敏等情況並存,在選擇製劑時需選擇無乳糖或短肽甚至是氨基酸製劑。

腸內營養容易併發一些消化道併發症,文獻報道有誤吸、嗆咳、呼吸道感染、嘔吐、腹瀉、腹脹、管道感染、過度餵養、再餵養困難等併發症[13,14,15],但腸內營養能很大程度上避免膽汁淤積、肝功能損害、糖脂代謝紊亂等腸外營養的併發症,是比較安全的。

本組資料顯示,通過腸內營養前後營養指標的對比,腸內營養可有效地保持或改善患兒的營養狀態。腸內營養操作簡單,容易實施家庭營養。綜上所述,腸內營養適用於多種兒童消化系統疾病,改善患兒的營養狀況,方法簡單,依從性好,副作用小,適合臨床應用,實施家庭腸內營養具有可行性。

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