幼兒急疹只能是“熱退出疹”嗎?—探討一下其發熱和出疹之間的時間關係

幼兒急疹只能是“熱退出疹”嗎?—探討一下其發熱和出疹之間的時間關係
本文轉載自公眾號: 兒科嚴醫生       
作者: 兒科醫生嚴虎

導讀:

幼兒急疹是最常見的兒科疾病了,大家都會知道“熱退疹出”的診斷方法。但是,經常有發熱時或熱退後1-2天才出現皮疹,其皮疹形態和幼兒急疹差不多。

遇到這種問題,肯定要先考慮常見發熱出疹性疾病,要考慮是否細菌感染,但這時一不要慌,而不要立即上抗生素,要根據孩子表現,謹慎分析。

其實這種情況,最常見的還是幼兒急疹,排除了上面問題,這種表現常被考慮為「非典型的幼兒急疹,或者就當成其他病毒疹對待,反正也不用處理,觀察就行。


嚴虎醫生對這種問題,尋根糾底的更加徹底,給出了更好的證據,從根本上解決家長們的恐慌,是真正有用的科普。大讚,大家去看文吧。

下面是正文:



提到幼兒急疹,最深入人心的特徵應該就是“熱退出疹”了,很多家長都能據此做出準確的診斷。

 

部分經典兒科教科書,比如我常翻閱的《Nelson Textbook》以及《Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases》,以及我最信賴、最常使用的循證醫學工具Uptodate都是這麼寫的。(其他一些兒童皮膚科專著也是類似描述,不一一列舉了)






這樣的表達給人的感覺是:幼兒急疹的皮疹出現在熱退之後。確實,大多幼兒急疹都是這樣。

 

但工作中,我也遇到過少部分孩子呈現比較特殊的模式:發熱數日後出疹,但出疹後仍有發熱,當然最終體溫會恢復正常,皮疹也會消退,期間孩子總體狀態良好。這種出疹後仍然有發熱的情況還算是幼兒急疹嗎?

 

如果嚴格按照Uptodate以及經典教科書的定義,“出疹後仍然有發熱”不能算是幼兒急疹了。

 

但我這個人向來不輕信(不管對方是所謂專家、院士還是權威機構),即使公認是權威的結論與我的臨床觀不符,我也會以審慎的態度去對待這類結論,不會輕易照搬,我還會嘗試去尋找其他高質量證據佐證。

 

到底有沒有高質量臨床研究去揭示幼兒急疹患兒發熱和出疹間的時間關係呢?

 

終於找到一篇26年前的研究,發表在著名的《Pediatrics》上(《Pediatrics》由美國兒科學會主辦,是目前全球發行量最大、最具影響力的兒科臨床醫學雜誌)。

 

這篇日本兒科醫生們做的臨床研究可謂細緻至極,解答了我關於幼兒急疹的很多疑問。哎,原來作為後輩的我平時困惑的那些問題,幾十年前的前輩們都基本解決了,實在不堪。


看來,能超越頂尖前輩的後輩只是少數,大多數的後輩(以及前輩)只是如我般平庸無為。歷史進程也許就是這樣緩慢的推進,當然,時不時也會出現曲折,甚至開倒車。


好的,不再感慨,繼續學習。今天在這裡給大家分享這篇臨床研究的部分內容。

 

在探討發熱和出疹之間的關係前。還是先了解一下幼兒急疹孩子發熱的特點,比如,通常溫度多少?發熱可能反覆幾天?我想這肯定也是家長們非常關心的問題。

 


這篇臨床研究顯示:約75%的幼兒急疹患兒會反覆高熱(39℃以上),但也有將近25%的患兒表現為反覆中-低熱(37.5-38.9℃)。

 

熱程(發熱持續時間)以3-5天最多見(佔81.4%),熱程只有2天的佔8.1%,而熱程達6-8天的竟然有10.5%(可想而知,這麼長時間的反覆發熱對患兒、家長和醫生而言,都將會是非常煎熬的)。

 

上面這張表的第三部分顯示:57名幼兒急疹患兒中,有64.9%是出生後的首次發熱,21.1%是生後第2次發熱。由此可見,對於新手爸媽,孩子患幼兒急疹真是一場考驗啊。

 

下面這張表揭示了發熱和出疹之間的時間關係以及皮疹持續的時間。

 


如上表所示,在明確診斷HHV6感染的幼兒急疹患兒中,有1.9%在體溫正常前3天就出疹,4.3%在體溫正常前2天出疹,18.5%在體溫正常前1天出疹。體溫恢復正常當天出疹的比例約45.1%,體溫正常後1、2、3天出疹的比例分別為25.3%、4.3%和0.6%。

 

幼兒急疹可以“出疹後繼續發熱"

所以你看,幼兒急疹並不只有熱退後出疹的現象(佔75.3%),出疹後也可以繼續發熱(佔24.7%)。這將近四分之一的出疹後仍有發熱的比例其實不低啊。


所以我認為,各經典教科書以及Uptodate不能簡單的用“熱退出疹”來描述幼兒急疹。醫生們也不能僅僅根據有無“熱退出疹”的現象來鑑別是否幼兒急疹。

 

但在這裡要提醒一下,儘管小嬰兒出現不明原因發熱有患幼兒急疹的可能,但絕不能遺漏其他疾病。

 

多種感染或特殊疾病都可能導致發熱伴隨出疹的現象:比如腸道病毒、B19細小病毒等等,還有少部分細菌感染,比如尿路感染、鏈球菌感染等等,極個別甚至是川崎病等少見疾病。


對於這些疾病的鑑別還得靠專業醫生,不建議家長靠看科普文再對照孩子的症狀來自己辨別。


另外,關於皮疹持續時間,Uptodate裡描述“通常持續1-2日”,我也不同意,因為這與我的臨床觀察不符。我發現幼兒急疹患兒的皮疹大多存在超過3天。


幼兒急疹的皮疹並不是“通常持續1-2天"

如上表顯示,僅19.1%的孩子皮疹維持1-2日,而81%患兒的皮疹超過3天,其中皮疹持續3-4天的比例最多,約54.2%。


所以你看,儘管Uptodate非常非常的有用,但個別內容還是有些片面,作為一線工作的醫生,我們時時還要抱有一點質疑的態度,我們還需要更廣泛的閱讀學習。


今天的這篇文章只是描述了幼兒急疹中的一些現象,其實和幼兒急疹相關的疑問還有很多。比如,為什麼部分病毒感染後會出疹?HHV6B感染後出疹的機制是什麼?幼兒急疹的皮疹在身體的分佈有什麼特點?

 

這些內容我下次再寫吧。

 參考文獻

1. Nelson Textbook. 21th Edition.

2. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition.

3. Asano Y1, Yoshikawa T,et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994 Jan;93(1):104-8.




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