小兒腹瀉疑難病例之三:寶寶發熱腹瀉10多天,到底啥原因?

小兒腹瀉疑難病例之三:寶寶發熱腹瀉10多天,到底啥原因?

上次我講了一個罕見的疑難腹瀉病例,我說道如果有 100 個贊,許多醫生和患兒家長們都很感興趣,讓我再講一個,今天我要兌現了。

發熱腹瀉 10 天

元旦之前的某個週末我看專家門診,從江蘇某個地方過來一家人抱著一個歲的男孩來看病,因為孩子“發熱、腹瀉 10 天”。

孩子 10 天前家人抱著去遊樂場,回來後出現發熱、腹瀉。當天,家人帶著孩子去了當地醫院,化驗了血常規 WBC:20x10^9/L(正常值 4-10x10^9/L),CRP:13mg/L(正常值小於 8mg/L),大便化驗少量白細胞。當地醫院輸液頭孢噻肟等藥物 1 周,孩子發熱腹瀉好轉,回家口服藥物。

3 天前孩子又開始發熱,體溫 39.5 度以上,腹瀉也加重了,有粘液血絲。當地醫院又輸液頭孢曲松、喜炎平等。

上海就醫

治療 3 天,孩子發熱腹瀉沒有好轉,家長很著急,於是來到我們醫院。門診就診時孩子體溫已經快 40 度了,輕度脫水。我仔細檢查了一下,扁桃體有點紅,沒有化膿,心肺聽診都是好的,肚子也是軟的。

我給孩子做了血液化驗,發現這次血常規 WBC:24x10^9/L(正常值 4-10x10^9/L),CRP:26mg/L(正常值小於 8mg/L)。大便化驗少量白細胞紅細胞。我又開了腹部 B 超檢查,那天 B 超室是我的一個好朋友上班,一會報告出來了,右下腹腸壁增厚伴區域性淋巴結腫大。

我想這個孩子發熱、腹瀉這麼久,普通腸道感染解釋不通的,這裡面必有蹊蹺,可能是“炎症性腸病”,於是收入院完善檢查+治療。

病因是什麼

入院後,病房醫生給孩子檢查了肝腎功能、寄生蟲、免疫風溼全套、EB 病毒、免疫功能、血培養、大便培養、艱難梭菌檢測等,都沒有發現異常。孩子美羅培南等抗生素天天在用,還是天天發熱,入院第 5 天孩子口腔還長了幾個潰瘍,家長很著急。

專家查房

週四上級醫生大查房,檢視病史後分析道,抗生素目前沒有效果,還需要考慮非感染性疾病,比如炎症性腸病、白塞病、血液腫瘤、還要當心病毒感染引起的腸道免疫反應,建議進一步完善檢測。消化科內鏡對診斷小兒不明原因腹痛、腹瀉有非常重要的價值,需要查一下。孩子家長同意了。

腸鏡檢查

腫瘤標記物、炎症性腸病、風溼免疫都是陰性。周 2 下午,孩子腸鏡檢查。

做腸鏡的醫生髮現孩子:迴腸末端、結腸多發潰瘍糜爛。這個孩子腸道潰瘍很奇怪,既不像炎症性腸病那種潰瘍,也不像過敏性腸炎,或者艱難感染引起的偽膜性腸炎。內鏡醫生一時間,難以下診斷,讓我趕緊把上級醫生請過來。

上級醫生看了看上面這兩張腸鏡圖片,說這個像慢病毒感染。對於嬰幼兒最常見的腸道病毒是鉅細胞病毒感染,會有腹痛、腹瀉、嚴重時出現消化道出血、潰瘍甚至穿孔,有時與炎症性腸病很難鑑別。建議在腸鏡普通病理檢查的基礎上,再加上鉅細胞病毒免疫組化和 PCR 檢測。

我一邊認真的聽著,一邊刷刷刷的記錄著。當醫生需要活到老學到老,學無止境。

以前在今日頭條上有個悟空問答“以前的醫生摸一摸就可以明確診斷,現在醫生為什麼要做這麼多檢查”,許多人在回答。有的說現在的檢查技術更有利於診斷,有的說現在的醫生水平太差了。其實許多人不知道隨著科學技術的發展,許多疑難罕見病以前診斷不清楚,沒有辦法治療,現在許多都得到了很好的治療。比如我上大學那會初步接觸到幹細胞,感覺非常遙遠,現在可以治癒許多病,造福人類了。

原來是這個病

言歸正傳。幾天後腸鏡病理報告回來了:小腸黏膜急性炎伴潰瘍形成,間質較多淋巴細胞浸潤。見到鉅細胞病毒包涵體,鉅細胞病毒免疫組化染色也是陽性。

原來這孩子得了鉅細胞病毒腸炎

鉅細胞病毒感染可分為兩種情況,一種是先天感染,另一種是後面感染。

先天性感染表現,包括:黃疸、肝脾腫大、血小板減少和肺炎;如小頭畸形、顱內鈣化、脈絡膜視網膜炎及感覺神經性耳聾、智力低下甚至死。

後天性感染主要通過飛沫或經口感染等引起的。主要見於免疫功能低下的孩子,今天科普里的寶寶就屬於後天感染的鉅細胞病毒。

這個病例也給我們啟示,臨床中遇到難治性、常規檢查詢不到病因的慢性、遷延性腹瀉時需要考慮是不是鉅細胞病毒腸炎。

康復出院

孩子鉅細胞病毒性腸炎診斷清楚了,目前症狀嚴重,誘導治療給以靜脈輸液更昔洛韋 5mg/kg/次,每天 2 次;發熱、腹瀉好轉後改為口服維持治療,5mg/kg/次,每天 1 次,總療程 3-4 周。

再次來我門診複診時,孩子已經完全康復了,長的白胖。一家人露出高興的笑容,我們醫生也感到很開心。

參考文獻:

1.中華醫學會兒科學分會感染學組,全國兒科臨床病毒感染協作組,《中華兒科雜誌》編輯委員會.兒童鉅細胞病毒性疾病診斷和防治的建議[J].中華兒科雜誌,2012,50(4):290-292.

2.李芙蓉,弓伊寧,李軍,  等.免疫功能正常兒童患鉅細胞病毒腸炎一例[J].中華兒科雜誌,2018,56(10):784-785

3.兒童鉅細胞病毒感染概述,Gail J Demmler-Harrison, MD,Feb 28,2018.

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