腹腔鏡子宮肌瘤剔除術有哪些潛在風險?

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術有哪些潛在風險?

子宮肌瘤的處理方案中,腹腔鏡手術近年來已經成為子宮肌瘤手術的一個主流,作為微創手術的類型之一,對比開腹手術,已經是很大的一個進步。


圖1. 腹腔鏡手術


但是,近年來,隨著腹腔鏡手術開展逐漸增多,也出現了不少問題,本文不談腹腔鏡手術的好處,若是就腹腔鏡手術本身的好處,可以參考我之前的幾篇文章:


開腹手術好還是腹腔鏡手術好

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術


本文重點來談談近年來腹腔鏡手術潛在的風險主要有兩個方面:


1. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術後面臨的子宮肌瘤播散性種植;

2. 生育的時候發生子宮破裂的機會增加。


子宮肌瘤播散性種植


子宮肌瘤播散性種植發生的原因是子宮肌瘤的直徑往往是大於腹腔鏡操作孔的直徑的


若是想通過直徑1-1.5cm左右的切口取出肌瘤,必須要考慮見肌瘤縮減體積以後通過操作孔取出。


在過去比較常用的措施是使用肌瘤粉碎器,將肌瘤切成小塊以後取出,但是在使用機械粉碎器的時候,因為機器旋切會產生小的肌瘤碎屑,這些碎屑散落在腹腔內的時候,一旦從腹膜上重新獲得血供,這些碎屑就會生成為一個個肌瘤,稱之為“播散性種植瘤”(圖2和圖3)。


種植瘤一般是生長在子宮外,一般不會產生子宮肌瘤常見的月經過多等症狀,但是若是大了以後也可能會產生壓迫症狀,譬如尿頻、大便困難或皮下結節。


子宮肌瘤是良性的疾病,這些種植瘤也會是良性的,也是會受激素的影響,在絕經以後萎縮,所以一般症狀不重的時候是可以觀察的。


圖2 在腹部上種植的播散性肌瘤


子宮肌瘤和子宮肉瘤在手術之前通常不好鑑別,若是子宮肉瘤採用粉碎器粉碎,粉碎的碎屑會造成惡性腫瘤的種植。


圖3. 盆腔內種植的子宮肌瘤


因為這個原因,在國外2017年將子宮肌瘤用粉碎器的方式給禁止了,國內沒有這樣的規定,但是這是一個潛在的風險,在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術之前,醫生應該要告知。


有辦法避免這樣的情況嗎?


一種辦法就是用單孔腹腔鏡的辦法,單孔腹腔鏡的科普文章見這兩篇:什麼?肚子上一個洞就可以做手術了?談談單孔腹腔鏡技術 ;技術貼:如何單孔腹腔鏡切除子宮肌瘤


圖4. 單孔腹腔鏡切除出來的12cm的子宮肌瘤


單孔除了美觀之外,另外一個益處就是不採用機械粉碎器的方法,單孔腹腔鏡臍部的口子相對來說較大,取出肌瘤的時候用冷刀切小的方式將肌瘤取出(圖4),減少碎屑腫瘤播散的風險。


圖5. 將肌瘤裝在袋子裡面再粉碎也是避免播散性種植的一個辦法


另外一個辦法就是在腹腔鏡手術的時候,將肌瘤裝在一個袋子裡面粉碎,若是碎屑都留在袋子內,避免四處灑落的問題(圖5)。


腹腔鏡術後妊娠期子宮破裂


近年來隨著腹腔鏡手術的開展增多,後續妊娠的時候發現因為腹腔鏡子宮肌瘤剔除後破裂的案例有增多(圖6),很多醫院甚至因此將有妊娠要求的腹腔鏡手術列為禁忌。


圖6. 子宮破裂


產生這個問題主要還是和腹腔鏡手術的技術有關。


一個方面是腹腔鏡肌瘤剔除術中,若是採用了比較多的電凝或者超聲刀等能量器械,對肌層後續的癒合會造成問題。


其二是腹腔鏡中醫生的縫合操作。腹腔鏡手術縫合是最困難的一步,想象下,拿著40cm長度的筷子夾東西的感覺。子宮肌瘤剔除以後的縫合,肌瘤個數越多,直徑越大,縫合就越困難。縫合過程,務必要做到關閉死腔,層次要嚴密,比較深的切口需要分層來縫合,這個縫合操作是否做到位往往是和醫生的技術非常有關係,有些新型材料譬如倒刺縫線可以減少縫合的難度,所以若是以後要妊娠,腹腔鏡手術剔除肌瘤一定需要找有經驗的醫生來手術,經驗事關手術的安全性。


我們倒不認為未來有妊娠計劃是腹腔鏡手術的禁忌,但是一定需要到位。若是肌瘤數量較多(一般大於10個),寧可選擇開腹手術,一則可以加強縫合的可靠,二則減少術中出血,三是可以減少因為缺乏觸覺而遺漏瘤子在子宮上。當然我們現在多了消融治療的技術,可以隔空破壞肌瘤,保留肌層的完整性,避免治療後子宮破裂的問題(參閱科普文章:腹腔鏡下的微波消融治療)。


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婦產科自由執業醫師、沃醫婦產名醫集團聯合創始人

龔曉明醫師,醫學博士

原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

微信公眾賬號:龔曉明醫生

新浪微博:@龔曉明醫生

2020年6月7日於HU7758重慶→深圳,深圳



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