患者安全:非正式諮詢危害患者安全!

患者安全:非正式諮詢危害患者安全!

編者按

同事碰面、親友聚會, 作為醫者被尋醫問藥很常見, 但其不知由於患者診療資訊不完整, 這種諮詢的 “資訊誤差率達到 51%!”

高磊醫師的文章從職業規範和患者安全形度闡述《為什麼醫生不願意做(非正式)諮詢?》。

高醫師文中引用了英文片語 Curbside Consult,  翻成中文就是 “路邊諮詢” 或者 “路邊會診” ,有問者隨便一問,答者難負其責之虞。 看到這篇極有普遍意義的文章後, 與高醫師商議, 既然 “路邊諮詢” 或者 “路邊會診” 危害患者安全, 就應在中文譯名上明述其害,予以否定。本文編髮時將原文中的 “Curbside Consult 路邊諮詢” 都改成 “非正式諮詢”, 區別於流程完備、資訊完整的 “正式會診”。

作為醫生, 是不是經常會碰到這樣的場景, 在某個聚會上, 一位朋友的朋友過來向你諮詢, 他臉上一個痣應該如何處理; 在醫院的走廊裡, 你的醫生同事就他的某位病人的病情諮詢你的建議。

這些場景幾乎發生在每一天。我們醫生把他們稱為  “非正式諮詢”, 因為它不具備真正會診的含義。在英語裡有個專門用詞表達此類 “非正式醫療諮詢”, 就是  Curbside Consult,  直譯成中文就是 “路邊諮詢” 或者 “路邊會診”。

真正的會診至少需要包括: ❶ 正式會診申請, ❷ 會診醫師與病人面對面的交流和檢查, ❸ 申請醫師提供詳實可靠病史資料, ❹ 會診醫師參與診斷和治療。

**【非正式諮詢】**定義為在非常規醫患條件下向醫生徵詢對於某個病人的診療意見。

**【非常規醫患條件】**指的是醫生沒有收到會診請求, 事實上沒有見到病人也沒有對病人做任何檢查的情況。

這種請求幫助一般來自你的醫生同事或者是非醫生的朋友甚至直接是病人。

非正式諮詢可以發生在日常生活的任何地點, 醫院的餐廳電梯走廊, 朋友的聚會, 甚至是行走的路上和超市裡。

非正式諮詢可以是面對面的, 也可以是一個電話或者電子郵件的方式。

《美國醫學雜誌 (JAMA)》曾報道過 70% 的內科醫生和 68% 專科醫生一週內至少有一次受到非正式諮詢的請求, 大多是簡單的走廊交談或電話要求。很多時候, 我們把非正式諮詢看作是一個人情, 同事間的互相幫助, 醫生間融洽關係的潤滑劑, 也是快速有效的解決問題的一個途徑。

由於非正式諮詢未經經正式諮詢程式, 很多時候是在休閒場所,  醫生得到的資訊是不全面的,  因而醫生做出的判斷會有很大的偏差。

美國《醫院醫學雜誌 (J Hosp Med)》 在 2013 年有一篇文章, 對比了住院病人非正式諮詢和正式會診的區別。例舉了一所大學附屬醫院的 47 個病人的處理意見。一位內科醫生請求了非正式諮詢, 同一天中, 另一位內科醫生請求正式會診。與正式會診相比, 非正式諮詢的資訊誤差率達到 51%, 兩種會診的治療建議不一致率達到 60%。 結論是, 非正式諮詢所表述的資訊經常是不完整的, 最終導致不正確的治療建議。

這裡需要提醒的是, 任何形式的非正式諮詢都會給會診醫生帶來潛在的醫療職責風險。如果病人有傷害發生, 病人可以證明諮詢醫生所提出的建議影響主治醫生並且直接導致傷害, 那麼病人可以把被諮詢醫生同樣告上法庭。

比如, 你是一名心臟科醫生, 你的內科醫生同事在門診諮詢你有關一位 30 歲男性病人胸痛的處理。你可能匆忙地做出胸痛是來源於肌肉疼痛而與心臟無關的結論。或許內科醫生做了心電圖提示急性心梗但是你沒有看到心電圖, 而且內科醫生也忽略了, 或許也做了心肌酶譜升高你不知道。但若病人回家後死亡, 那麼你和那位內科醫生都會為醫療事故被起訴。

在過去, 一般認為非正式諮詢,  ❶ 病人身份沒有透露,  ❷ 病人不知曉諮詢的存在,  ❸ 諮詢醫生沒有拿到諮詢報酬,  ❹ 絕大多數法庭不判定這樣的非正式諮詢構成醫患關係,  沒有醫患關係就沒有醫療責任。

但是, 最近有跡象表明法庭越來越多地允許針對非正式諮詢發生的醫療事故提起訴訟。因此,  醫生們有理由提高警惕, 遵守職業操守, 避免在非正式諮詢中無意間建立起與病患的醫患關係。雖然筆者目前搜尋到的有關訴訟都以撤案告終, 可是,  醫療訴訟的費時費力不是每位醫生希望經歷的。

遇到非正式諮詢請求, 醫生需要做到 “有理有節”, 表現職業風範, 遵守規則。一般的規則是:

① 拒絕為複雜和危重病人做非正式諮詢,

② 建議通過正式會診程式;

③ 遇非正式諮詢時建議宜簡單化,

④ 給出可能的鑑別診斷,

⑤ 不觸及直接診斷;

⑥ 不要收取諮詢費用;

⑦ 除非得到被諮詢醫生同意, 要求諮詢請求者不要在病歷中註明被諮詢醫生名字。

以上談到的是涉及醫生與醫生之間的非正式諮詢的一般原則, 其實對於朋友及病人的非正式諮詢同樣適用。比如, 第一段我舉的例子, 朋友問你皮膚痣的處理。避免直接給出診斷或者直接否定某種診斷比如皮膚癌。較好的迴應是, “這裡光線不好, 是不是可以改天到我診所做個詳細檢查”或者可以建議看皮膚科醫生。前一陣在微信上看到有醫生提出非正式諮詢收取費用報酬的文章, 我的建議是需要謹慎, 遵循上面的職業處理原則。

由於網路的不斷優化進步, 醫療網路會診和諮詢日漸平常。其中很多日常操作也存在醫療職責的範疇。我們注意到,  一般網路諮詢都會有個免責宣告, 目的就是為了保護醫生的參與, 減低醫療責任風險, 也是為了構建網路社會的健康和諧, 避免不必要的法律糾紛。美國最大的醫療諮詢網站, HealthTap, 在它的網站首頁直接寫明,  “The service does not offer medical advice, diagnosis, or treatment (我們網站不提供醫療建議、診斷、或者治療)"。

醫生以助人為樂, 以幫助病患解除痛苦為己任。在醫療實踐中, 醫生需要保持良好的職業操守和道德準線, 且行且珍惜。

(以上內容為筆者的粗淺認識, 希望醫生同道討論切磋。有更多不明細則應該諮詢相關律師。)

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