守護早產兒

守護早產兒

人們常用“呱呱墜地”來形容一個新生命的誕生,是的,剛剛落地時嘹亮的哭聲,說明孩子的肺部功能是健康的,也標誌著一個獨立的生命開始了。遺憾的是,並不是所有的新生兒都那麼幸運,越來越多的小生命早早地離開了母親,由於各種各樣的原因,他們並沒有用響亮的哭聲來宣告:我出生了!

在新生兒重症監護室中,以復旦大學附屬兒科醫院新生兒科主任陳超為首的醫療團隊對這些早產兒進行著保暖、呼吸支援、靜脈營養等一系列的搶救措施。與成年患者有很大的不同,新生兒無法使用語言來表達病痛的感受及部位,所以治療中,醫護人員不但要有臨床急救的應急處理能力及先進的醫療裝置來輔助治療,還需具備更多的細心及愛心。

陳超從事早產兒救治工作已有20多個年頭了,他起草了我國的《早產兒救治和管理規範》,更幫助很多偏遠城市建立起了新生兒重症監護病房(NICU)。正因為如此,越來越多的早產兒一次次地渡過了呼吸、感染、營養及黃疸等難關,最終內環境穩定,呼吸、心率日趨平穩,反應日漸好轉,奶量及體重逐漸增加,身體各項指標均趨於正常。

然而,在陳超看來,對於早產兒來說,搶救存活只是成功的第一步,全面改善預後才是最高境界。因此,多年來的工作中,陳超把更多的精力花在關注早產兒遠期身心管理和提升生存質量上,從而增強家庭照護者的信心,幫助早產兒完成從NICU到家庭生活的平穩過渡。

陳超

1982年浙江溫州醫學院臨床醫學系畢業,1989年上海醫科大學兒科碩士畢業,1992年上海醫科大學新生兒專業博士畢業,1995年美國得克薩斯州大學聖安東尼奧醫學中心博士後。現任復旦大學附屬兒科醫院新生兒科主任,復旦大學上海醫學院兒科學系副主任,兒科教研室主任。 

Q&

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A&

1、為什麼現在早產兒越來越多?

2、對於孕媽媽們而言,如何預防早產?

3、早產兒出院後及遠期還要注意哪些問題?

4、早產兒成長過程中,面臨哪些社會問題?

為什麼現在早產兒越來越多?

**陳超:**早產的確切原因還不是很清楚,根據近年研究結果,早產與許多原因有關,以下幾方面可能是比較重要的問題。

孕期感染:根據大規模的流行病學調查,孕期感染可能是早產的重要原因,孕期發生潤毛膜羊膜炎者,早產發生率明顯增高。

母親和胎兒的各種疾病:母親孕期各種疾病,胎兒各種疾病,都有可能導致早產。

多胎:多胎容易導致早產,現在試管嬰兒明顯增多,使用促排卵藥物也較多,試管嬰兒和使用促排卵藥物者,多胎比率明顯高於自然受孕。

高齡孕婦:孕婦年齡大於35歲早產發生率增加數倍。

母親壓力:現在社會生活節奏的加快,育齡婦女和孕婦工作壓力加大,工作環境、家庭生活環境、經濟狀況等也是早產原因。

其他:包括環境汙染、氣候變化、遺傳因素等許多因素都可能與早產相關。

針對以上問題,可以採取預防措施,以預防早產,降低早產發生率。有些發達國家已開始大力宣傳預防早產,引起社會的關注,使早產發生率有所下降。

對於孕媽媽們而言,如何預防早產?

陳超:“準媽媽”,要加強孕前、孕期保健,積極防治生殖道感染,減少羊膜早破、宮內感染,保持良好的生活習慣,預防孕期各種併發症,如心臟病、貧血、慢性高血壓、糖尿病、甲亢、外傷、疲勞等。

對可能發生早產的孕婦,在可能發生早產前給予激素治療,促進胎肺成熟,可預防早產兒出生後發生呼吸窘迫綜合徵或減輕症狀。

最後,建議有早產可能的“準媽媽”最好到有新生兒救治條件的醫院分娩,以免延誤治療時機。

早產兒出院後及遠期還要注意哪些問題?

 **陳超:**早產兒出院後仍會發生許多問題,應通過隨訪及時發現和處理。到了學齡期和青少年期還會出現許多問題,需要採取相應解決措施。

出院後隨訪:早產兒出院後必須進行隨訪,第一年的前半年應1-2個月隨訪1次,後半年2個月隨訪1次,以後仍需繼續隨訪。隨訪目的是指導家長正確護理孩子,定期評估早產兒的營養和生長髮育狀況,及時發現問題,做到早期干預。隨訪的重點是生長髮育評估,神經系統檢查,做行為測試、頭顱B超或MR、腦電圖等檢查,隨訪過程中發現問題,應及時將患兒轉給相關科室採取干預措施。

營養問題:早產兒出院後經常發生營養不良,生長髮育緩慢。少數病例可能發生過度追趕生長、肥胖等。通過出院後定期隨訪,在醫師指導下做好餵養工作。

後遺症問題:隨著患兒月齡增大,少數孩子逐漸出現後遺症表現。通過隨訪監測,及時發現和診斷。我國於1997年對7省市1-6歲3萬餘名兒童調查,腦癱發生足月兒0.2%,早產兒2.91%,胎齡<32周早產兒6%。國外報道超低出生體重兒25%~40%可能發生神經運動異常,10%~15%可能發生腦癱。80%~90%到2-3歲會走路,8%~13%有多部位殘疾。

據統計,胎齡<26周的早產兒,隨訪到30個月時,嚴重殘疾23%,其他殘疾25%,死亡2%,無殘疾49%。在超低出生體重兒,9%發生視覺障礙,11%聽力障礙,在<750克早產兒,31%發生視力損害。

學齡期和青少年期問題:早產兒到了學齡期和青少年期仍會發生許多問題,需要繼續評估和照顧。少數早產兒發生代謝綜合徵,發生糖尿病、高血脂、高血壓等問題。

出院後死亡:早產兒出院後仍有一定比例的死亡,出院後死亡主要原因包括,反覆感染、營養不良、猝死、意外窒息、腦癱等,應積極預防。

早產兒成長過程中,面臨哪些社會問題?

**陳超:**首先,生活和學習問題:

生活能力:包括沐浴、進食、餵養、穿衣服等,有後遺症的早產兒生活能力較差。應該對早產兒的生活能力進行評估,積極康復治療。

心理和行為問題:大多數國家調查顯示,極低和超低出生體重兒可能存在心理、行為問題,社交困難,這與早產兒神經發育未成熟有關。

學習困難:部分早產兒發生學習困難,需特殊教育。調查顯示,在超低出生體重兒,55%學習困難,20%需特殊教育,22%~26%留級1年。

接受高等教育問題:國外統計,早產兒成年後接受高等教育機會低於社會平均水平。

其次,就業問題:由於早產兒殘疾率較高,殘疾早產兒就業非常困難,總體就業率較低,如何提高殘疾早產兒就業問題非常重要,沒有就業將嚴重影響早產兒的生活質量。

  第三,對家庭的影響:

對父母的影響:在早產兒整個生長髮育和成長過程中,父母需要付出更多的精力和時間,有後遺症者更是如此,嚴重增加家庭負擔。有些父母親出現焦慮和心理問題,隨著孩子的長大和父母親年齡的增大,父母親的焦慮和擔憂更為嚴重。

成年期家庭生活與婚姻問題:後遺症比較嚴重的早產兒,成年期會明顯影響家庭生活,影響婚姻。

早產兒的社會問題需要社會相關部門共同幫助解決。

延伸閱讀

早產兒日益增多

1961年世界衛生組織(WHO)將早產兒(premature infant)的概念定為胎齡<37周出生的新生兒。

近年,全世界早產兒越來越多,早產兒已成為全球公共衛生問題。我國早產兒問題也日益突出。2012年5月WHO釋出《全球早產兒報告》,統計分析全球184個國家和地區的早產兒狀況,報告顯示全球早產兒發生率平均10%,非洲國家馬拉維最高,達18%,美國12.8%,我國約為8.3%(2005年資料)。

在過去20年,除三個國家外,全球180多個國家早產兒發生率都呈上升趨勢,尤其在近10年來,全球早產兒發生率更快速增加。現在全球每年有1500萬早產兒出生。目前我國每年出生新生兒1700萬,按照早產兒8.3%計算,每年出生早產兒140多萬。今後,隨著兩孩政策的全面實施,新生兒基數變大、高齡產婦增多,陳超預測,我國早產兒數量很有可能會呈現階段性增加。

此外,早產兒不僅數量明顯增加,小胎齡低體重的早產兒越來越多,胎齡<32周甚至<28周的早產兒呈增多趨勢。陳超坦言,目前國際上最早胎齡的早產兒僅22周,他所接診的最早胎齡的早產兒也僅24周,體重最少的僅410克。而足月兒通常月齡在37-42周,體重也在2500-4000克。“這些小胎齡早產兒的臨床問題更多,病死率和後遺症發生率更高。”陳超解釋道,早產兒將面臨呼吸問題、營養支援、腦損傷問題,且死亡率非常高。

目前,早產兒已成為新生兒患病和死亡的首要原因,有資料顯示,在5歲以下兒童死亡原因中,早產兒僅次於肺炎佔第二位。陳超所在的復旦大學附屬兒科醫院新生兒病房裡,危重病人早產兒佔了很大比率,病房裡早產兒數量佔三分之一。

在存活的早產兒中,後遺症的發生率仍有一定比例,到了青少年期和成年期發生許多問題,給家庭和社會造成沉重負擔。WHO首次提出,早產兒已成為全球公共衛生問題,呼籲社會各界重視早產兒問題。多年的行醫過程中,陳超也總是疾呼:早產兒不僅是醫學問題,而且還是一個很重要的社會問題。

第一關  呼吸關

2011年4月20日,小潔(化名)懷孕僅28周+5天,但肚子裡的孩子卻提前來到了這個世界,兒子一出生即出現呻吟不止、吐沫、呼吸急促、面色青紫,危在旦夕的男嬰立即由產科轉入新生兒重症監護室進行救治,雖然醫護人員又是上呼吸機又是急救,但都沒能挽留住這幼小的生命。

奪去這條小生命的正是“早產兒肺透明膜病”,又稱“早產兒呼吸窘迫綜合徵”,是早產兒出生後最重要的疾病之一,胎齡越小發病率越高,與肺發育不成熟有關。陳超坦言,早產兒所面臨的第一關便是呼吸關,通常早產兒肺發育不成熟,肺泡中的肺表面活性物質缺少,容易引發呼吸窘迫綜合徵,表現為,出生後數小時進行性呼吸困難加重、青紫和呼吸衰竭。病死率比較高。

多年來的臨床治療中,陳超面對這樣的孩子倍感痛惜,近二十年來,他將研究重點放在攻克早產兒呼吸疾病上,值得慶幸的是,隨著對於肺表面活性物質運用逐漸嫻熟以及呼吸管理的不斷進步,該病的病死率已從原來的50%~60%降低至如今的10%以內。

陳超表示,早產兒呼吸窘迫綜合徵是由於缺乏肺表面活性物質(PS)引起的。肺表面活性物質是分佈於肺泡表面的一種特異性生化物質磷脂-蛋白複合物,它能減少肺泡表面氣-液交介面的表面張力,使肺泡在低容量狀態下保持開放,並維持其大小趨於穩定狀態。

陳超在早產兒呼吸管理上下足了功夫。在早產兒出現呼吸困難時以往只能選擇使用常頻機械給予通氣治療,然而長時間的高濃度吸氧會造成氧中毒、早產兒視網膜病、慢性肺病等併發症。現在可以積極使用無創通氣,對嚴重病例使用高頻呼吸機治療後,為早產兒呼吸窘迫綜合徵的治療提供了新的思路和選擇手段,對於早產兒呼吸窘迫綜合徵、支氣管肺發育不良、氣漏綜合徵等病症的治療效果明顯提高。

預防視網膜病

隨著陳超多年來堅持不懈的努力,早產兒的存活率顯著提高,然而不少患兒出院時,他總不忘提醒家長要定期回來檢查,尤其得給寶寶進行視網膜的篩查,以預防視網膜病的發生。

早產兒視網膜病(ROP)是指在孕35周以下、低出生體重、長時間吸氧的早產兒,視網膜發生血管增生、纖維化收縮,並進一步引起視網膜脫離和失明。體重小於1500克的早產兒ROP發生率高達15%,病重者甚至導致失明。

早產兒視網膜病的原因目前尚不明確,但是“低出生體重、早產、吸氧”被公認為是危險因素。早產、低出生體重可導致視網膜發育不成熟,有一個灰白色分界線血管不能逾越,從而阻止血管的正常生長,所以出生時體重越低、胎齡越小,視網膜病變發生率就越高,病情越嚴重。而吸氧對視網膜病變也有影響,氧療時間越長,吸入氧濃度越高,發病率則越高,此外,母體貧血及多胞胎等,也被認為是早產兒視網膜病發病的危險因素之一。

因視網膜病變而導致失明的寶寶不是天生的盲童,而是由於出生後各種原因造成的。早產兒視網膜病一旦發生,進展很快,可有效治療的時間視窗很窄,因此,陳超提出,預防早產兒失明的關鍵是早治療,早治療的關鍵是早發現。所以,對於35周以下早產兒,陳超會對其制定檢查計劃,定期用眼底數碼攝像機進行視網膜病變眼底篩查。

第一次眼底檢查時間一般為出生後4-6周,之後的隨訪檢查應根據第一次檢查結果而定。若雙眼無病變或僅有1期病變可隔週複查一次,直到視網膜血管長到鋸齒緣為止;若有2期病變應每週複查一次,隨訪過程中若病變好轉可每兩週檢查一次,直至病變完全消退;若出現3期病變應立即開始治療,3期是最佳治療時期,可以通過鐳射治療;如果錯過3期病變可能會在1-2周內發展到晚期,因此治療的視窗期通常只有短短的兩週,如果過了這個時間段,發展到晚期只有10%的治癒可能。然而早產兒視網膜病外觀常沒有任何異常,家長髮現患兒視力異常多數已經是晚期,往往發展到失明的地步了。所以早期進行篩查十分必要。

出院隨訪不可少

許多早產兒即使在醫院的救治下倖存下來,如果缺乏後期的個體化營養支援、出院後追蹤隨訪、必要的功能評估及時干預等系統綜合管理,也將面臨終身殘疾,包括認知障礙、學習障礙、視力聽力問題、運動功能障礙等種種磨難。

所以,不僅救命,陳超更注重早產兒們的生存質量,他在早產兒院內院外營養支援方面積累了豐富的臨床經驗,堅持給予早產兒必需的最少的醫療干預,幫助他們渡過各種如呼吸、體溫、出血、餵養、感染、黃疸等難關,以醫術保駕、愛心護航,精心呵護早產兒健康成長。

陳超坦言,早產兒營養支援很重要,吃得不夠長得慢,吃多了肚子脹,承受不了。因此,他會精心地給予家長指導早產兒每天營養攝入的標準,他更鼓勵母乳餵養,從而能提升早產兒抵抗力,減少各種疾病的發生。

對於已經出院的患兒,陳超也建立了長期隨訪的制度,“早產兒出生後很多病會慢慢暴露出來,所以定期隨訪也有利於醫生髮現疾病的跡象。”在有些孩子成長的十多年時間裡,陳超和一些曾經救治過的孩子保持著聯絡,他們有的已經上學了,“只要家長與醫生積極配合,按醫生的指導,加強訓練,孩子一定會給你最好的回報。在我們對早產兒的隨訪中,發現很多孩子後期發育很好,健康成長。”這些孩子讓陳超非常感動和驕傲。

黃志恆,兒科學博士

醫學科普愛好者 

擅長兒童腹瀉病的防治

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