值得收藏!尋常痤瘡的藥物治療指導

值得收藏!尋常痤瘡的藥物治療指導

**痤瘡,是累及毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。**其治療目標是抑制毛囊過度增生角化過度、皮脂分泌增多及痤瘡丙酸桿菌增殖和炎症。

應根據痤瘡的嚴重程度和皮損型別、藥物有效性和耐受性、痤瘡治療史及其他因素個體化選擇痤瘡治療方案。

雖然治療方案眾多,但臨床上缺少一定的規範。本文在此結合國際指南等高質量研究證據的基礎上,總結尋常痤瘡的藥物治療選擇,為臨床醫生治療痤瘡提供合理的用藥靠譜的指導。

用藥指導概述

非炎性痤瘡(粉刺型痤瘡)建議首選外用維 A 酸類,其次為過氧苯甲醯。輕中度痤瘡建議外用維 A 酸和外用抗菌藥物。中重度炎症性痤瘡建議選擇外用維 A 酸、外用抗菌藥物和口服抗生素治療,而不是單純外用藥物治療。

常用的痤瘡外用製劑包括維 A 酸類、過氧化苯甲醯和抗生素。維 A 酸類的替代藥物為壬二酸和水楊酸。其中還有數種複方製劑,如抗生素/過氧化苯甲醯複方製劑、維 A 酸類/過氧化苯甲醯複方製劑和維 A 酸類/抗生素複方製劑。

用於治療痤瘡的口服抗生素包括四環素、多西環素、米諾環素、紅黴素、複方新諾明、克林黴素和阿奇黴素等。其中多西環素和米諾環素最重要也最為常用。

對於特殊女性患者,可考慮口服避孕藥或螺內酯,口服避孕藥有炔雌醇-左炔諾孕酮、炔雌醇-屈螺酮及炔雌醇-諾孕酮等。對於嚴重痤瘡或治療抵抗的較輕度痤瘡,亦可考慮口服異維 A 酸。

接下來,就來一起學習每類藥物具體的治療建議。

文中提及藥品種類,智慧皮膚平臺均已上架,醫生可根據患者需要開具處方,詳情見文末。

外用維 A 酸類

包括外用維 A 酸、阿達帕林和他扎羅汀,後兩者療效更佳。

外用維 A 酸類能使改善毛囊角化過度、溶解粉刺、減少毛囊閉塞,且有抗炎作用,因此各種痤瘡均可使用,應作為大多數患者的初始治療之一

外用維 A 酸類同樣也能用於維持治療,可預防微小粉刺形成,並減少長時間使用抗生素,在停用口服治療後能維持皮損的清除作用。此外,此類藥物還能加速有助於消退痤瘡誘導的炎症後色素沉著的消退。

不能耐受維 A 酸類的患者,可考慮 0.5%~2% 水楊酸或 20% 壬二酸,但效果教弱。

外用抗菌藥物

外用抗菌藥物可減少定植於皮膚的痤瘡丙酸桿菌數量,減輕痤瘡的炎症反應。最常用的外用抗菌藥物包括過氧苯甲醯、克林黴素和紅黴素。

過氧苯甲醯還能溶解粉刺,治療 8~12 周後療效最顯著。克林黴素是目前治療痤瘡的首選外用抗生素,療效優於紅黴素,因後者更容易產生耐藥。

外用抗菌藥物聯用維 A 酸類藥物似乎比單用其中任何一種藥物都更有效。此外,為減少耐藥發生,需要避免單用抗生素。尚未發現痤瘡丙酸桿菌對過氧苯甲醯耐藥,因此過氧苯甲醯聯合外用或口服抗生素能減少抗生素耐藥的發生風險並提高治療效果。

對於某些患者,外用維 A 酸單用可能不足以維持臨床改善,可加入含過氧苯甲醯的抗菌藥物。不過,過氧苯甲醯對維 A 酸有氧化作用,需錯開使用(例如一早一晚)。

口服抗生素

中重度及外用治療療效不佳的炎性痤瘡常需在使用上述外用藥物基礎上增加口服抗生素。最常用的是四環素類抗生素,尤其是多西環素和米諾環素,後兩者耐受性好,同時具有抗菌和抗炎作用,且痤瘡丙酸桿菌耐藥率低於紅黴素和四環素。

臨床應儘量避免發生耐藥,可能降低耐藥的措施是:僅在必要時才採用抗生素、使用同種抗生素(只要有效)、避免單用抗生素、儘量避免將抗生素用於維持治療、聯用過氧苯甲醯或外用維 A 酸類藥物、可考慮使用亞抑菌劑量。

因此,建議口服抗生素治療時間最好不超過 3~4 個月,同時外用維 A 酸類藥物以幫助抗生素停藥,停藥後再以外用維 A 酸類藥物等維持治療。

大環內酯類抗生素(紅黴素和阿奇黴素)為替代選擇,不過紅黴素抗炎活性不如四環素類,僅建議用於禁用四環素類藥物的患者。因耐藥風險高,痤瘡常規治療也較少選用阿奇黴素。同時也不鼓勵常規使用除四環素類和大環內酯類以外的其他抗生素。

異維 A 酸

口服異維 A 酸可減少皮脂分泌、痤瘡皮損及痤瘡瘢痕,同時可減少焦慮及抑鬱症狀,因此治療重度頑固性結節型痤瘡有效,也可用於對其他治療抵抗、停用抗生素後迅速復發或瘢痕形成風險大的較輕度痤瘡。

口服異維 A 酸可單藥治療,可考慮以 0.5mg/kg/d 作為治療起始劑量,若可耐受,1 月後增加至全劑量 1mg/kg/d(此劑量下複發率更低、再次治療比例更小),直到累積劑量達 120~150mg/kg,療程通常為 20 周左右。

用藥前需高度留意育齡期及備孕人群,因藥物有致畸性,育齡期女性或其配偶在服藥期間及服藥前後 3 月內應嚴格避孕

激素治療

主要指口服避孕藥(含雌激素及孕酮成分)和螺內酯。其治療痤瘡的原理是抗雄激素作用,此外還可減少 5α- 還原酶活性並阻斷雄激素受體,臨床上可減少粉刺及炎性皮損數目。

女性中重度痤瘡可考慮口服激素治療(聯合治療)或代替口服抗生素(單藥治療)。不過口服激素治療起效慢,可能在治療第 3 週期末才有顯著改善,因此治療初期更建議與其他藥物聯合。

治療細節

痤瘡治療還有眾多細節,在此羅列部分要點:

  1. 患者治療依從性高可顯著改善痤瘡治療效果。外用複方製劑或每日 1 次的藥物更具便利性,能提高患者依從性。

  2. 痤瘡患者應避免使用刺激性護膚品、致粉刺護膚品和化妝品。

  3. 對於痤瘡誘發的炎症後色素沉著,可優先考慮外用維 A 酸類藥物。其他可能有益的是壬二酸、氫醌或化學剝脫。

  4. 9 歲以下兒童應避免使用四環素類抗生素。

  5. 妊娠期痤瘡患者在權衡治療得利弊後可以考慮口服或外用紅黴素(孕 B)、外用克林黴素(孕 B)或外用壬二酸(孕 B)。避免使用維 A 酸(孕 C)、阿達帕林(孕 C)和他扎羅汀(孕 X)。

或許你會喜歡