怎麼解讀並重視孩子的泌尿道感染?所有的證據都在這裡了!

怎麼解讀並重視孩子的泌尿道感染?所有的證據都在這裡了!

在真實世界裡,給孩子找出發熱的原因並不簡單。這甚至對於兒科醫生來說,是一件非常棘手的事情。

畢竟,發熱可能是孩子的唯一症狀,小一點的孩子也可能說不出哪裡疼,更何況,當孩子還不會說話的時候,兒科就是一門啞科。

而其中的一個一不小心就容易被忽視,或者被其他表現給誤導的原因是,泌尿道感染。

一到底什麼是泌尿道感染?

要懂得什麼是泌尿道感染,首先得明白什麼是泌尿道,知道尿是經過哪幾條路被排出的。

由上圖可以看到,通常來說,尿液一旦被兩邊的腎給製造出來後,就會經過每個腎獨有的輸尿管被放到膀胱儲存著,一直到準備尿出來的時候從尿道里排出。

而泌尿道感染,就是指在從腎到尿道的任何一個部分被某個對尿道有害的病原體「劫持」後,讓人覺得非常不適的情況。

這就是說,如果我們在沒有任何症狀的孩子的尿裡意外地發現了細菌,通常我們並不會去針對這種情況進行治療。(題外話:我們會把這種情況稱之為「無症狀菌尿」)

二那病原體是怎麼進入尿液裡的呢?

在泌尿道感染裡,病原體有兩個進入尿液裡的「路線」。

1. 從尿道往上升的路

這是泌尿道感染最常見的感染方式了。

理論上,尿液從生產到儲存的過程中都應該是無菌的。尿液本身的濃度、酸度和存在的抗體可以抑制大多數細菌的生存。

而且,因為尿液是在腎臟中持續地生產並單向地運輸,再加上膀胱的構造,尿液不應該能夠從儲存的膀胱裡迴流到輸尿管裡。

況且,我們在小便的過程中,在膀胱裡儲存的無菌尿液會通過物理的作用把尿道里可能存在的病原體給「沖走」。

通過這些措施,我們能夠保護我們自己的泌尿系統不被外部的病原體給侵入。

但是有時候,當這些保護措施的某一項沒有做到位,比方說,有一些孩子的反逆流結構不健全,尿液能夠從膀胱迴流到輸尿管裡;或者說,因為孩子在學會了憋尿後會長時間地憋著,使尿道的清洗頻率變得更少。

這時候,在尿道附近的病菌,特別是從肛門被帶到尿道的腸桿菌就有機會從尿道慢慢地「爬進」膀胱裡或者更高處,引起泌尿道感染。

當然,光靠保護措施的失靈還不夠。通常來說,這些病菌的身上還長滿了菌毛。這些菌毛也是病菌侵入我們的泌尿系統的其中一個重要因素,因為這些菌毛就像觸手那樣,能讓病菌牢牢地抓住泌尿道表層的細胞以防被沖走。

而在某一些少數情況,病原體並不是由於保護措施的失靈自己進去的,而是有人為幫助的。這種情況通常在需要插入導尿管的孩子上比較常見。

由於導尿管是從尿道外部插進膀胱裡的,如果無菌技巧沒有做好或者放置導尿管的時間過長,就有可能把任何病原體(也就是說包括病毒和黴菌)從外部帶進膀胱裡,並給時間讓病菌在導尿管這個異物上繁殖。

2. 從腎臟往下降的路

對於大多數孩子來說,由這條路徑引發的泌尿道感染是非常不常見的。但是對於新生兒,有一些醫生認為這可能是新生兒的主要感染途徑。

當某一種病原體侵入了我們的身體之後,它們能夠通過血管這個「快速通道」,通過血液的流動直接到達各個內臟,其中就包括腎臟。

不過不管是從哪一條路徑導致的泌尿道感染,由於我們的免疫系統會對病原體產生攻擊,當戰場是在膀胱的時候,就會引發膀胱炎;當戰場是腎臟的時候,就會導致腎盂腎炎。這些炎症就會讓我們的身體產生症狀,讓我們不適。

3. 那男孩的尿道長,是不是就不會有泌尿道感染呢?

由於男女的不同生理構造,男孩子的尿道比女孩子長,這解釋了為什麼男性患泌尿道感染的機率比女性低。

但是這並不代表男孩子就不會有泌尿道感染。其實根據統計發現,在一歲之前,男孩子反而比女孩子更容易患上泌尿道感染。

具體的原因目前還不是很清楚,但是另外的一些統計還發現,這可能跟包皮有一點關係。統計發現,沒有割包皮的男孩子比割了包皮的男孩子患泌尿道感染的風險高出了 4 到 8 倍。

等等!雖然表面數據上是這樣的,但是美國兒科學會發現,絕大多數不割包皮的孩子並不會患上泌尿道感染。所以不要單單因為讀到這裡,單單因為這個原因而帶上孩子去割包皮。

為什麼包皮跟泌尿道感染有關係?科學家們用研究結果給出了兩個解釋:

  1. 可能是因為沒有割包皮的皮膚更容易被病菌吸附。

  2. 可能是因為尿道被包皮擋住了,使尿液不容易排出。

這兩種情況都會隨著成長,在一歲左右有所改變。但是不管如何,男孩子還是有可能患上泌尿道感染的,不能單單因為性別被排除在外。

4. 既然發熱可能是孩子的唯一症狀,醫生是怎麼確診的呢?

驗尿!大一點的孩子還能告訴醫生們到底哪裡疼,可是對於小孩子來說,發熱真的可能是泌尿道感染的唯一症狀。

即使醫生們發現咽喉或者其他地方有炎症,也並不能因此排除泌尿道感染的可能性(當然,同時感染兩處的機率是非常低的,所以也不應該過度檢測)。更麻煩的是,醫生們也不能通過發熱來區別到底是膀胱炎還是腎盂腎炎。

所以,驗尿就成為了醫生們確診的唯一途徑。目前大多數機構都建議對以下的情況取尿做化驗和培養:

  • 當懷疑兩歲前的孩子有泌尿道感染並滿足任何以下條件:泌尿道感染的病史,發熱超過 39 攝氏度、持續超過 24 小時或者找不到原因,病態表現,非黑色人種(題外話:這可不是種族歧視,只是黑色人種比較不容易患泌尿道感染;如果非要說是種族歧視,那歧視的是皮膚偏白的那些人)。如果孩子被割了包皮,則需要滿足前面的至少兩個條件。

  • 當懷疑兩歲以上的孩子有任何泌尿道感染的症狀:腹痛、背痛、排尿困難、尿急、尿頻、尿失禁、肉眼血尿。如果孩子被割了包皮,則需要滿足至少兩個症狀。

  • 任何有泌尿道生理結構異常或者有家庭泌尿道異常史,並且發著燒的孩子。

用來化驗和培養的尿液應該是「乾淨」的。對於大一點的孩子,這意味著在獲取尿液前應該首先用水清洗尿道周圍,然後小便時,先尿到馬桶裡一部分用來沖洗自己的尿道,然後憋住,再用無菌容器接住剩下的尿液(這在醫學上叫做「中段尿」)。

但是由於沒有經過入廁訓練的孩子通常不會憋尿,以這種方式來獲取尿液並不合適。這時候,通常需要使用導尿管或者恥骨上抽尿的方式來獲取尿液。

獲取「乾淨」的尿液之後,尿液應該儘快地送到檢驗部門進行化驗和培養。如果送得太遲,結果就可能不準確了。

5. 驗尿後,怎麼解讀報告

通常來說,化驗是通過把試紙放入尿液中一會兒,然後放入機器自動解讀的。有時候,檢驗人員還會通過顯微鏡來觀察尿液來確定細胞數量和晶體。

化驗的好處就是快。患者通常能在幾分鐘的時間內拿到結果。這時候,我們需要關注的是報告中的兩個結果:亞硝酸鹽和白細胞。

亞硝酸鹽

正常的尿液中含有硝酸鹽,但是不應該存在亞硝酸鹽。尿液中的亞硝酸鹽是來自於腸桿菌的轉化,所以如果在尿液中發現了亞硝酸鹽,基本上可以斷定為泌尿道感染了。

但是,如果尿液積攢的時間沒有達到 4 個小時,或者導致泌尿道感染的病原體不是腸桿菌的一種,那這個檢測結果有可能是陰性的。

所以在這裡,顯性的結果告訴我們很有可能有泌尿道感染,但是陰性的結果不能排除泌尿道感染。

白細胞

理論上,所有的泌尿道感染都會引發炎症,所以尿液中的白細胞數量也應該會因此增加。目前公認的是,當尿常規裡的每個高倍鏡視野(HPF)的白細胞數量大於或者等於 5 個的時候(5/HPF),就要考慮泌尿道感染。

但是要注意的是,由於受到化驗試紙的敏感性、病程過早等因素的影響,有時候尿液中的白細胞數量不會增加。

而且,白細胞的增加不一定代表著泌尿道感染。有時候其他的原因,比如川崎病或者在靠近泌尿系統的任何炎症都有可能增加尿液中的白細胞。

所以,這兩個結果雖然能夠快速地指導是否是泌尿道感染,但是真正能確定泌尿道感染並告訴我們該使用什麼藥物來治療的是病原體培養。

病原體培養

對病原體的培養能夠告訴我們到底是什麼病原體導致的感染,而且能夠告訴我們這個病菌對什麼藥物敏感,對什麼藥物有耐藥性。這有助於指導我們使用正確的藥物來治療。

但是病原體培養有兩個大缺點:

  1. 所需時間太長。大多數病菌需要 48 到 72 個小時才能培養出足夠多的數量來確定類型,而病毒或黴菌則可能需要更長的時間。

  2. 如果在獲取尿液之前有服用抗生素,則可能會干擾病菌培養的結果。

那什麼時候是陽性的呢?這取決於獲取尿液的方法和病菌的數量:

  • 如果是中段尿,也就是之前說的要衝一下憋一下獲取的尿液,每毫升的同一種細菌數量達到或者超過 10 萬個菌落數(100000 CFU/mL)就是陽性。

  • 如果是通過導尿管獲取的尿液,每毫升的同一種細菌數量達到或者超過 5 萬個菌落數(50000 CFU/mL)就是陽性。

  • 如果是恥骨上抽尿獲取的尿液,只要每毫升任何細菌數量達到或超過 1 千個菌落數(1000 CFU/mL)就是陽性。

6. 如果孩子發熱,懷疑泌尿道感染但是還沒有確診,要接受治療嗎?

當然要!目前美國兒科學會對於小於兩歲的孩子再也不建議等待驗尿,甚至是化驗結果了,而是根據孩子患泌尿道感染的機率高低來決定是否開始治療。

這是因為,如果孩子因為泌尿道感染而不早一點發現不去治療,不單單會不舒服,還可能發展成尿膿毒症;況且如果影響到腎臟,就可能會導致腎臟纖維化、高血壓甚至終末期腎病。

所以,如果孩子發著燒,我們不能幹等著培養結果出來,因為每一小時的耽誤,腎臟纖維化的風險就會增加 1%,等兩天意味著風險增加了幾乎 50%!

這時候,醫生通常會直接使用口服抗生素作為經驗性療法。如果寶寶小於兩個月,或者孩子嘔吐得很厲害,那醫生會選擇讓孩子住院從孩子的靜脈給予抗生素。

等培養結果出來了,醫生可以根據結果選擇繼續使用同一種抗生素或者換另外一種藥物。

如果孩子並沒有發熱,那孩子患腎盂腎炎的機率就比較低。這時候,醫生可以選擇在看到化驗結果或者等待培養結果出來之後在給出適合的藥物。

不管如何,家長應該遵循醫生的指導,整個療程讓孩子準時地服用藥物治療,不能因為孩子的症狀好轉就擅自停藥。

通常來說,孩子的症狀在開始服用藥物之後的 24 至 48 小時的時間內會有明顯的好轉。

7. 孩子好轉了!還需要注意什麼,做點什麼嗎?

在治療的過程中,家長要保證孩子的水份攝入足夠充足並且可以攝入藥物,同時可以注意孩子的症狀和小便是否有變化。

如果孩子不能攝入藥物、症狀在 48 小時內沒有好轉,或者小便開始有大量的泡沫(可能是蛋白尿)、變紅(可能是紅細胞或者血紅蛋白)或者有異味,應該儘快聯繫醫生。

療程開始後,孩子再也不需要重新驗尿來確定治療的效果。在 2003 年就有研究證實,不管孩子是否住院或者在 48 小時後症狀是否有好轉,驗尿結果都會呈陰性。所以重新驗尿並不會帶來任何指導作用,只會增加家長的費用。

如果孩子有腎病的家庭史,或者是由泌尿道感染導致的發熱,那大多數機構,包括美國兒科學會和英國國家健康與卓越護理研究所(NICE)都建議做個腎和膀胱 B 超,以此確認或排除泌尿系統結構性問題、膀胱輸尿管逆流、腎臟纖維化和腎膿腫。

總 結

泌尿道感染是病原體侵入泌尿系統後引發的炎症。通常是由尿道上行性感染,但是也可能是血原性感染。男女孩子都可能發生。

發熱可能是孩子的唯一症狀,所以驗尿就成為了關鍵。通過獲取「乾淨」的尿液化驗並培養,可以指導醫生治療,但是這不能成為推遲對發熱孩子的治療的理由。

通常治療是通過抗生素,孩子應該在一兩天內好轉,但是即使好轉都應該按時服用整個療程的抗生素,千萬不要擅自停藥,並攝入足夠的水份。

家長可以注意孩子的症狀和小便變化。如果沒有好轉,或者孩子無法服用藥物,儘早聯繫醫生。

如果孩子在生病的過程中有發熱,等孩子好轉後,通常需要做一次腎臟與膀胱 B 超來檢查泌尿系統,但是不需要重複驗尿了。

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