手足口病進入高發期,14 種鑑別診斷,你掌握了嗎?

手足口病進入高發期,14 種鑑別診斷,你掌握了嗎?

手足口病是以手足水皰和口腔內黏膜疹為特徵的一種病毒性傳染病,主要發生於 5 歲以內的兒童,多在夏秋季節流行。目前我國各省份已經陸續進入手足口病高發期,出現聚集性及暴發疫情的風險較高,國家衛生健康委員會甚至組織編寫了《手足口病診療指南(2018 年版)》。

鑑於此,正確識別手足口病顯得尤為重要,在此重點討論手足口病的鑑別診斷。

手足口病的臨床表現

口腔黏膜疹最常累及舌部和頰黏膜(圖 1),其次為上顎、懸壅垂和扁桃體前柱。黏膜疹常先出現斑點,後出現小水皰,水皰易破潰形成小潰瘍。

圖 1. 手足口病黏膜受累

(來源:http://www.regionalderm.com/)

皮疹主要有 3 種,即斑點、丘疹和水皰(圖 2),周圍常有紅暈,不伴瘙癢,大多無疼痛,通常 3-4 天消退。皮疹好發於手指背面、手指指縫、手掌、手臂、足趾背面、足外側面、足底、足跟、大腿和臀部。累及臀部時斑丘疹比水皰更為常見。

圖 2. 手足口病

(來源:https://commons.wikimedia.org/)

此外,手足口病還可出現不典型臨床表現。柯薩奇病毒 A6(CVA6)所致手足口病(圖 3)病情更嚴重,水皰可有疼痛,並形成大皰,皮疹分佈也會更為廣泛。特應性皮炎患者的手足口病皮疹(圖 4)傾向於發生於以前或現在皮炎的部位,且可能表現為水皰和結痂,形似皰疹樣溼疹。手足口病的臨床表現總結見於表 1。

圖 3. CVA6 所致手足口病,大皰性損害

(來源:http://pediatrics.aappublications.org/)

圖 4. AD 部位的手足口病,CVA6 感染

(來源:http://pediatrics.aappublications.org/)

表 1. 手足口病的臨床表現

手足口病的鑑別診斷

手足口病需與多種皮膚病進行鑑別,特別是表現為斑丘疹或水皰的皮膚病,以及其他累及黏膜的常見疾病,這包括皰疹性咽峽炎、皰疹性齦口炎、腸道病毒感染所致皮疹、皰疹性瘭疽、水痘、皰疹性溼疹、阿弗他潰瘍、蟲咬皮炎、接觸性皮炎、小兒丘疹性肢端皮炎、摩擦性苔蘚樣疹、自身敏感性溼疹、汗皰疹等,分類詳見下表(表 2)。

表 2. 手足口病的鑑別診斷分類

** 鑑別難度 ★★☆☆☆**

1、接觸性皮炎

指皮膚單次或多次接觸特殊物質後,在接觸部位甚至以外的部位發生的炎症性反應。表現為紅斑、腫脹、丘疹、水皰甚至大皰(圖 5),瘙癢明顯。

圖 5. 腕錶致接觸性皮炎

(來源:https://www.sciencesource.com/)

2、汗皰疹

一種手掌、足跖部的水皰性疾病,又稱為出汗不良性溼疹,目前認為是溼疹的一種,與出汗無關,儘管有些人伴有多汗。常發生於中青年,表現為掌跖部丘疹、水皰(圖 6),瘙癢明顯,易復發。

圖 6. 汗皰疹

(來源:https://healthjade.com/)

**  鑑別難度 ★★★☆☆**

1、阿弗他潰瘍

是口腔常見的潰瘍性疾病,容易復發。表現為疼痛性淺潰瘍(圖 7),潰瘍個數少、底部黃白色,沒有皮疹,嬰幼兒很少發生,一般不引起發熱、無傳染性。

圖 7. 阿弗他潰瘍

(來源:http://www.regionalderm.com/)

2、腸道病毒感染所致皮疹(病毒疹)

指除了手足口病和皰疹性咽峽炎的其他腸道病毒所致的病毒疹。臨床表現變化多樣,缺乏特異性皮疹,可表現為風疹樣、水皰、蕁麻疹、麻疹樣、玫瑰樣、猩紅熱樣、膿皰和瘀點等。絕大多數腸道病毒的皮疹為泛發性紅斑、斑片和丘疹(圖 8)。

圖 8. 腸道病毒感染所致皮疹

(來源:http://www.regionalderm.com/)

3、皰疹性瘭疽

指單純皰疹病毒接種於擦傷或正常皮膚內所致感染。表現為緊張性水皰,疼痛明顯,呈蜂窩狀外觀,水皰融合後可形成大皰(圖 9),常累及遠節指骨掌側或背側。

圖 9. 皰疹性瘭疽

(來源:https://www.nejm.org/)

4、蟲咬皮炎

指昆蟲叮咬人類皮膚而引起的炎性皮膚病,常見表現為丘疹性蕁麻疹(圖 10)。表現為仿錘形紅色風團樣丘疹或淤點,表面可出現水皰及大皰,皮損中心可見叮咬痕跡,瘙癢明顯,好發於暴露部位。

圖 10. 蟲咬皮炎

(來源:https://www.nhs.uk/)

5、水痘

是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的傳染病。容易出現在頭皮、面部或軀幹,表現為分批次出現的丘疹、水皰和結痂,典型皮疹為充滿透明液體的臍凹狀水皰(圖 11),皰壁較薄、易破,常有瘙癢。

圖 11. 水痘

(來源:https://www.nhs.uk/)

6、自身敏感性溼疹

一種自體溼疹化反應,為繼發於真菌、細菌、組織分解物等抗原所致的遲髮型超敏反應。表現原發皮損附近或泛發全身的瘙癢性紅斑、丘疹、丘皰疹等(圖 12)。

圖 12. 自體過敏反應

(來源:https://www.dermquest.com/)

7、皰疹性溼疹

大多在特應性皮炎等皮膚病基礎上出現,為單純皰疹病毒感染所致。皮損發生部位之前常有原發性皮膚病,感染後出現水皰、結痂、出血、潰瘍和疼痛等,有臍凹的水皰是其特點(圖 13)。

圖 13. 皰疹性溼疹

(來源:https://www.nejm.org/)

**  鑑別難度 ★★★★☆**

1、皰疹性咽峽炎

主要發生於 3-10 歲兒童的發熱性疾病。常伴高熱,以軟顎、懸雍垂、扁桃體、咽和頰黏膜等部位的疼痛性水皰、糜爛或潰瘍為特徵(圖 14),無皮疹。皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇病毒、埃可病毒及腸道病毒,部分型別與手足口病有重疊。

圖 14. 皰疹性咽峽炎

(來源:https://www.dtavares.com/)

2、皰疹性齦口炎

指齦口部位的單純皰疹病毒感染。常有發燒、頭痛等前驅症狀,主要表現為牙齦紅斑、水腫和群集性水皰(圖 15)。同時可累及其他口腔黏膜及脣部。

圖 15. 皰疹性齦口炎

(來源:https://www.dermquest.com/)

3、小兒丘疹性肢端皮炎

是一種與 HBV 或 EBV 等病毒感染有關的皮膚病。皮疹特徵是面部、臀部、四肢的伸側丘疹或丘皰疹(圖 16),形態較單一,皮疹常持續 10 天至 6 月,一般無發熱和黏膜疹。

圖 16. 小兒丘疹性肢端皮炎

(來源:https://healthool.com/)

4、摩擦性苔蘚樣疹

是一種好發於兒童的丘疹性皮炎。常累及手背 、前臂及肘膝部,主要表現為丘疹,有時有輕度苔蘚樣變(圖 17),一般不癢,或有輕微瘙癢,無發熱、水皰和黏膜疹。

圖 17. 摩擦性苔蘚樣疹

(來源:http://www.e-ijd.org/)

5、多形紅斑

一種急性炎症性皮膚病。高發年齡為 10-30 歲,皮疹多形,包括紅斑、丘疹、風團和水皰,特徵性皮疹為靶型損害(圖 18),有不同程度黏膜受累,疾病具有自限性。

圖 18. 多形紅斑

(來源:https://healthh.com/)

總結

雖然手足口病具有一定的臨床特徵,有經驗的臨床醫生能夠正確診斷此病,但疾病有時不典型,這時需與多種表現類似的疾病相鑑別,鑑別要點包括年齡、皮疹形態、分佈部位、伴發症狀、自然病程等,綜合這些多維度資訊有助於疾病的正確診斷。

參考資料:

  1. https://www.uptodate.com/contents/hand-foot-and-mouth-disease-and-herpangina
  2. https://www.wikidoc.org/index.php/Hand-foot-and-mouth_disease_differential_diagnosis
  3. Carlos OC, Andrea MV, María SR, et al. A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult.[J] BMC Res Notes. 2016; 9: 165.

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