兒童常見皮疹,你能一眼鑑別嗎?

兒童常見皮疹,你能一眼鑑別嗎?

兒童皮疹表現多樣,給臨床診治帶來一定困難。本文總結自 Medscape 工作人員、一位家庭醫生以及一位皮膚科醫生針對 2 例「兒童皮疹」的訪談內容。文中對幾種容易混淆的兒童皮疹從發病年齡、病史、臨床表現等做了鑑別與歸納,簡單實用,一起來學習吧!

病例一

1、病例介紹

患兒為 1 歲女孩,間歇性發熱 4 天,最高體溫為 39.2°C,服用退熱藥後有改善,另有流涕症狀。退熱後 1 天后患兒出現淡紅色斑丘疹,始於胸部,隨後累及頸部和手臂。

圖 1. 皮疹形態

患兒既往體健,12 月前均按計劃行免疫接種,尚未進行 12 月齡的免疫接種。

體檢過程中,患兒精神狀態良好,正常玩耍,僅有皮疹,無其他特殊異常。

2、病例討論

根據上述資訊,本例初步可考慮病毒疹和藥疹。通過某些疾病資訊可縮小範圍為病毒疹,例如患兒精神狀態良好、無瘙癢,此外還有熱退疹出的特點,可考慮病毒疹中的幼兒急疹(又稱嬰兒玫瑰疹)。

幼兒急疹是由人皰疹病毒 6 型等引起的病毒疹,疾病嚴重度和預後優於麻疹等其他病毒性疾病。此病可通過接種疫苗進行預防,若未接種,有時可見疾病爆發。

臨床表現方面,經典的幼兒急疹常為熱退疹出、精神狀態良好、飲食和玩耍不受影響。其他伴發症狀可能為發熱和流涕,通常無病態表現。

幼兒急疹需要與麻疹急性期鑑別。麻疹病情往往更為嚴重,常於發疹前 3-4 天發病,患者可有病態面容。皮疹通常首發於面部(圖 2),隨後數天內蔓延至頸部和身體其他部位。皮膚出現後仍有發熱,可能持續數天。

圖 2. 麻疹的發疹性皮損

除皮疹外,麻疹還有 3 個特徵,國外稱 3C 表現:咳嗽(cough)、結膜炎(conjunctivitis)和鼻炎/鼻卡他(coryza)(圖 3)。此外,臨床醫生需檢查患兒口咽部是否存在 Koplik 斑(紅色基底上的灰白色損害),此為麻疹的疾病特異性表現(圖 4)。

圖 3. 患兒結膜炎和鼻炎

圖 4. Koplik 斑

總之,雖然皮疹形態本身並不具有特異性,但患兒的精神狀態、發熱與發疹的關係以及其他表現有助於鑑別幼兒急疹和麻疹。

另一鑑別診斷為風疹(圖 5)。部分風疹患兒可有 Forchheimer 點,表現為軟顎/懸雍垂部位的小瘀斑,不過不具有診斷特異性。一般來說,風疹病程較短,皮疹消退較快。如果是麻疹,皮疹在患病第 3-4 天出現,而風疹常在患病當日就出現皮疹。

圖 5. 風疹的發疹性皮損

此外需要留意的是藥疹。病史資訊對診斷藥疹很關鍵。本例患兒僅服用退熱藥,發熱與發疹的關係以及其他表現基本可排除藥疹的可能。因為服藥有可能出現藥疹,這就提醒臨床醫生,嬰幼兒發疹不一定都是感染所致。

進一步討論——如果在上述疾病資訊基礎上增加描述,例如若患兒同時有面頰鮮紅,這將考慮其他更多的可能。

其中首先考慮的是傳染性紅斑,也叫做第五病。此病由細小病毒 B19 所致,受累患兒精神狀態良好,面部有扁平鮮紅色皮疹,雙側對稱,持續 1-3 天,隨後出現軀幹花邊狀或網狀皮損(圖 6)。

圖 6. 傳染性紅斑的拍紅性面頰(a)和網狀/花邊狀皮疹(b)

病例二

1、病例介紹

患兒為 6 歲女孩,既往體健,有低熱和不適 2 天,隨後出現面部皮疹,表現為紅色基底的水皰,皮疹逐漸向胸部等處發展。

圖 7. 皮損形態

詢問免疫接種史顯示患兒未曾接種水痘疫苗。

2、病例討論

本例患兒臨床考慮水痘。實際上並非所有的水皰性損害都是水痘,對於 6 歲的女孩來說,還需要考慮其他的鑑別診斷。

兒童出現水皰時,需要詢問患兒是否有瘙癢、戶外活動史,如果有戶外活動,需要考慮蟲咬皮炎(圖 8)的可能。有時可見大範圍蟲咬皮炎(圖 9),可能由臭蟲、螞蟻、跳蚤、蚊子等叮咬所致。

圖 8. 大皰性蟲咬皮炎(節肢動物叮咬),皮損通常比水痘大

圖 9. 多發性蟲咬皮炎

另外需要詢問患兒的既往史,若有溼疹病史且新發皮疹位於原發性皮膚病基礎上,則要考慮皰疹性溼疹(圖 10)的可能。

圖 10. 皰疹性溼疹,溼疹性斑片基礎上的臍凹性皮疹

最後,需要考慮的是皮疹的分佈。例如手足口病,水皰常位於手、足、口等部位(圖 11),通常由手掌和/或足底開始,然後累及口咽。本例患兒皮損先累及面部,隨後累及其他部位,皮疹分佈更支援水痘。由此可見,分佈位置對疾病的鑑別同樣重要。

圖 11. 手足口病的手部(a)、足部(b)和口腔(c)損害

此外,需要注意水痘本身的特徵,即患兒可同時存在多種型別皮損,包括丘疹、水皰和結痂等。

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