血常規怎麼區分細菌還是病毒感染?

血常規怎麼區分細菌還是病毒感染?

血常規怎麼區分細菌還是病毒感染?

答案是不能。這就是本文的核心內容,比較忙的同學可以就此結束閱讀。

國內外,很多問題是全球各族人民共同糾結的,比如面對一個咳嗽發熱的病人,如何準確區分是病毒還是細菌感染?

一些出版時間久的、經典的醫學教科書,比如 2005 年出版的《牛津臨床與實驗室檢查手冊第 2 版》裡說“感染時白細胞經常升高,例如細菌感染時中性粒細胞增高,而病毒感染時淋巴細胞增高(但是並非總是如此)”。關鍵就是括號裡這句話很有意思。10 年前,當時的我比較年輕,比較意氣風發,於是經常在想:“並非總是如此”該怎麼把握呢?就是說有時候這個不靠譜??!!,可是並沒有更多人討論這個,於是我當時毅然忽略這幾個字。但實際上痛苦一直延續,確實“並非總是如此”。

以前認為外周血白細胞(WBC)計數與中性粒細胞百分比是傳統的判斷患兒是否為細菌感染的篩查工具,但近來研究證實單獨應用外周血白細胞計數與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感,也非特異,通俗的說就是不靠譜。因此對於患兒,不能單獨應用二者來預測細菌或病毒感染,需結合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。

此外,就算是輕度的普通肺炎患兒無需常規進行 c 反應蛋白指標檢查;需要住院或有肺炎相關併發症的患兒應做 c 反應蛋白檢查,結合臨床可評估對治療的反應。紅細胞沉降率(ESR)、C 反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度,也不能單獨或聯合用以區分細菌性或病毒性肺炎;使用這些非特異性的炎症指標去區分細菌及非細菌病原的敏感性和特異性均低,難以得出一個折點標。這一段通俗的說就是:用“紅細胞沉降率(ESR)、C 反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度來準確區別病毒還是細菌感染也是不靠譜的。

以上這些已經被國外的醫生普遍認同了,因此國外醫生很少為了區別病毒還是細菌,要求初診患者檢查血常規和 c 反應蛋白。但是,絕大多數中國國內的醫生們處理這個問題的方式巨大差別,是讓國外醫生們大跌眼鏡的。

但是為什麼國內外的差別這麼大呢?

首先,國內的醫學教育學習總讓人感覺遺憾,對待血常規的認識教育沒有與時俱進,對紅細胞沉降率(ESR)、C 反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度的認識過於簡單、刻板。醫學老師並沒有教好學生。

究其原因,從各國的疾病譜的變化來說,中國在細菌感染傳染病的陰影下壓抑的過久了,於是這種和細菌死磕的勁頭被沿襲下來。有句諺語,當你總覺得自己是錘子的時候,你眼裡到處是釘子。同理,當中國醫生總覺得自己是抗生素的時候,他們睜開眼時,瞳孔裡就條件反射的浮現出細菌的影子,把細菌揪出來徹底幹掉的鬥爭思維是血常規檢查成為必須檢查以及抗生素濫用的主要原因。可是問題在於,中國疾病的種類實際上已經發生了變化,非細菌感染、免疫紊亂、代謝障礙等等疾病已經成為主流。絕大多數的呼吸道感染就是病毒引起。從概率上說,不要說檢查血常規,就算是一個不學醫的人,面對 100 個發熱的病人閉著眼睛說他們是病毒感染的準確性不會低於 90%。相反,國外的醫學理念與時俱進的合理,醫學教育標準統一,反正幾乎都是非細菌的疾病,血常規不查也罷。

其次,中國醫生絕大部分追求名醫的光環,患者醉心於立竿見影的奇效,再加上比較不堪的醫療制度。在這樣的大環境下,醫生和患者普遍焦慮,醫患之間的聯絡不忠誠,沒有足夠的跟蹤觀察時間,醫患之間的複診安排總是靠運氣。所以初診的時候,醫生就恨不得拉網檢查一遍,成就一批神醫;患者恨不得瞬間查出病因即刻康復,造就一個傳奇。失去了耐心的有計劃的醫學觀察,血常規和 c 反應蛋白自然就代替人成為主角。

最後,國內外的醫生面臨的壓力也是天壤之別。國外的醫生有完善的醫療整體服務體系,相對而言不懼怕風險,只要對大多數人有利,為了準確判斷病原可以選擇延時等待,等待精準的指標出現。國內的醫生,面對個人難以化解的矛盾壓力,為了避免少數的風險,在有限的觀念的指導下,選擇集體檢查、吃藥。

最後的最後再說幾點:

  1. 中國的醫生道德水準高於社會平均水平,一些掙黑心錢的伎倆不體現在絕大多數中國醫生的身上。

  2. 作為本文作者的我也是國內醫學教育的產物,對血常規的認識,對細菌和病毒的區別認識也是一路跌跌撞撞,但是我有一顆渴望與時俱進的心,我們這類的醫生願意和患者一起成長,請給我們一個和諧的空間時間。

  3. 準確識別細菌和病毒還是有一些辦法的,但是耗時費力,大多數時候還是一言難盡,以後再說吧。

  4. 儘管不能準確區分病毒和細菌,血常規和 c 反應蛋白的其他醫學意義還是很重大。

參考文獻

1、兒童社群獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)中華兒科雜誌 Chinese Journal ofPediatrics 2013,51(11)

2、The utility of serum C-reactive protein in differentiatingbacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230children. Flood RG et al. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(2):95-9.

3、Differentiation of bacterial and viral community-acquiredpneumonia in children. Pediatr Int.2009 ;51(1):91-6.

4、Non-specific hostresponse markers in the differentiation between pneumococcal and viralpneumonia: what is the most accurate combination? Pediatr Int. 2004;46(5):545-50.

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