女孩便祕一月,間斷腹痛,檢查考慮腫瘤,結果是卵巢扭轉

女孩便祕一月,間斷腹痛,檢查考慮腫瘤,結果是卵巢扭轉
簡單粗暴版:
任何年齡段的女孩,如果出現突發的腹痛、便祕(常規治療無效),盆腔壓痛,有嘔吐表現(多和疼痛同時出現),都不要忘了卵巢扭轉。
下面是正文
7月版的《Pediatrics in Review》有一個病例報告,寫的挺好,很有提示意義,分享給大家。
病例:
這是一位2歲的女孩,便祕1月,間斷腹痛就診。家長提示行腹部X線提示便祕,給與治療,效果不佳。孩子同時伴有間斷的腹痛。近1周,孩子症狀加重,出現間斷的噁心、嘔吐(非血性、不含膽汁),就診當日,孩子排尿困難、尿少。
查體發現孩子:體溫37.4 °C,心率130 次/分,呼吸26 次/分,血壓114/79 mmHg,室內空氣下血氧飽和度98%。這裡面,對比2歲兒童的血壓正常高限(100-104/55-58)mmHg,這個孩子的血壓是高的,其他基本正常。
孩子比較疲倦,粘膜乾燥,腹部柔軟,恥骨上區觸診有輕度壓痛,無膨隆,未觸及包塊及肝脾腫大。直腸檢查:張力正常,直腸穹隆部無糞便存在。
尿常規檢查,尿比重大於1.030,提示尿濃縮,尿酮體升高,這些結果提示孩子有些脫水。血常規、生化結果正常。
因為間斷腹痛,恥骨上有壓痛,進行了腹部和盆腔超聲、CT檢查。腹部及盆腔超聲檢查示:右側卵巢位置不均質橢圓形包塊(圖 1),左側卵巢正常。
圖 1. 腹部/盆腔超聲檢查顯示右側附件不均質橢圓形腫塊。
腹部/盆腔CT檢查提示子宮後方橢圓形軟組織腫塊,測量4.2 x 3.4 x 2.2 cm(圖 2)。右側卵巢不可見,左側卵巢外觀正常,部分闌尾可見,外觀正常。
圖 2. 腹部/盆腔CT顯示子宮後方橢圓形軟組織腫塊。
根據以上結果,考慮是卵巢腫瘤,進行剖腹探查、腫瘤切除,結果手術時發現右側卵巢沒有腫瘤,而是右側卵巢壞死、扭轉540度,將其恢復正常位置後,沒能恢復血流,所以進行了右側卵巢切除。
我們的思考:
卵巢扭轉在兒童中少見,大家在腹痛時可能會遺忘這個疾病,另外本來這個疾病就很難診斷,在其比較典型的表現裡,有沒有便祕這一說,那我們怎麼能儘快的診斷這個問題,避免卵巢出現壞死、必須切除的問題呢?
卵巢扭轉好發年齡
卵巢扭轉主要發生在育齡期女性,在兒童急診中,大約佔比為0.5-2/10000患者,在兒童和青少年腹痛中,其比例僅為0.02%,所以,在腹痛為主的病歷中,比較少的考慮為卵巢扭轉。
另外,目前公認卵巢扭轉在兒童中,有2個峰值,一個是新生兒期,另一個是青春期,在兒童中平均年齡是12.5歲。而這個小朋友是2歲,更不是卵巢扭轉的多發年齡內。
為啥新生兒期容易卵巢扭轉呢?因為這時母體給的激素刺激形成卵巢囊腫,囊腫是卵巢扭轉最可能的誘發因素。隨著孩子長大,媽媽給的激素逐漸消散,機率就逐漸降低了。
為什麼青春期容易出現,也和其激素水平改變有關,1-8歲時,雌激素和促卵泡生成激素(FSH)處於基線水平,而9-14歲的女孩,月經之前,FSH水平處於高值,刺激卵巢發育,容易出現囊腫,導致扭轉。
這兩個峰值確實需要注意,但是現在研究也發現,在其他年齡,比如學齡前兒童,其發病率被低估了,所以,1-5歲的女孩,出現症狀後,也要考慮到這個問題。
怎麼儘早診斷該疾病
卵巢扭轉如果儘快診斷,對其功能的保留是非常重要的,可是,因為其症狀不典型,想正確診斷有些困難,目前診斷的金標準是外科直接觀察到卵巢扭轉,翻譯成人話就是手術發現。
那我們想早診斷,應該靠什麼呢?臨床表現+查體+儘早超聲+排除其他診斷。
臨床表現中,最常見的表現為盆腔痛,但是對於兒童,其疼痛範圍可能比較廣泛,5歲內通常沒法沒法定位,小朋友們就說肚子疼;有噁心和嘔吐,嘔吐多和腹痛/盆腔痛同時出現;檢查身體時,按壓盆腔處可能觸及包塊或者壓痛。
如果孩子們述說這些表現,而有沒有發熱等問題,或者僅僅是低熱,你不考慮胃腸道感染;同時你考慮或者不考慮有闌尾炎(因為也不好區分,闌尾炎在右下腹痛,卵巢扭轉也多在右側,不好區分,同時對於小朋友,區分不出來哪裡痛,可能都是全腹痛),這時要想到有卵巢扭轉問題,要做個超聲看看。
超聲能確診嗎?也沒法完全確診,目前認為其敏感性在70%左右,但是如果看到卵巢腫大或者血流改變,就會想到這個診斷,多少能有很大的提示意義,並且能排除闌尾炎、宮外孕等問題。
那我們這個孩子就是腹痛、便祕為主要表現,並且病程1個月,確實不好考慮是卵巢扭轉啊,並且咱們也知道,在孩子腹痛問題中,20%-48%都是便祕引起的,所以,這裡就考慮是便祕是完全沒問題的。
但是,這個孩子的便祕問題,經過常規的治療,是不見好轉,還是加重的,出現了嘔吐的問題,所以,這時要多考慮一下其他問題。同時這個孩子的便祕,和纖維素缺乏等導致的便祕不太一樣,是突然出現的,如果孩子的飲食條件等都沒有改變,突然出現便祕,也要考慮下其他問題。
在卵巢扭轉中,很少會提到便祕這個問題,這個孩子出現便祕,個人考慮可能是卵巢扭轉出現炎症、壞死後,出刺激盆腔器官組織,而直腸是在盆腔內,受到刺激後,會出現便祕問題。這方面的資料特少,沒法證實。
另外,還有一個考慮,是不是這個孩子原來就是便祕,但是因為排便困難導致腹壓改變,從而引發了卵巢扭轉呢?也有可能,因為兒童劇烈運動,或者腹壓突然增加,是可能導致卵巢扭轉的。鑑於病史沒法細挖,只能當成猜測了。
無論如何,大家在遇到女孩,出現突發的腹痛、便祕(常規治療無效),盆腔壓痛,有嘔吐表現(多和疼痛同時出現),都不要忘了卵巢扭轉。

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