孩子踮腳尖走路,真的都沒問題嗎?

孩子踮腳尖走路,真的都沒問題嗎?

大家可能都知道踮腳尖走路,也知道,2-3歲內的踮腳尖走路,多是孩子的正常表現。那光看到這點,心裡肯定還是犯嘀咕,一直踮著也沒事嗎?不會耽誤吧?

那還有不正常的呢,腦癱也能踮腳尖,肌張力低也能踮腳尖,肌營養不良也能踮腳尖,那到底怎麼判斷孩子是正常還是不正常呢?

哈哈,今天咱們談談這個問題。

P.S.關於踮腳尖走路,目前定義、分類、治療等,沒有統一的說法,在各種書籍資料中差別很大,分類很亂。

本文參考《Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis》,《Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics》,各種文獻等,按照自己理解,儘量給出讓家長們能看懂的分類方法和判斷方式

可能和大家看到的資料有所不同,歡迎大家討論。

簡單粗暴版

2歲內的孩子,如果生長髮育正常,踮腳尖沒問題,屬於正常變異。

如果出現生長髮育異常,腳不能背屈等表現,2歲內也需要就醫。

2歲後的孩子,仍有踮腳尖,不一定有問題,但需要就醫明確。

各種問題的表現和鑑別,都在下文啦,尤其是特發性的。

目 錄

  1. 什麼是踮腳尖走路?

  2. 為什麼會出現踮腳尖走路呢?

  3. 正常的踮腳尖走路的表現

  4. 特發性踮腳尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表現和治療

  5. 腦癱導致的踮腳尖走路的表現

  6. 肌營養不良(Duchenne muscular dystrophy)踮腳尖走路的表現

  7. 自閉症導致的腳尖走路

  8. 跟腱短導致的腳尖走路

  9. 雙下肢不等長導致的踮腳尖走路的表現

什麼是踮腳尖走路?

踮腳尖走路,就是用腳趾或者前腳掌走路,而腳後跟不著地的一種走路方式,如下圖所示。孩子可能一直使用腳尖、腳掌走路,也可能是間斷的採用這種方式行走。

為什麼會出現踮腳尖走路呢?

不管原因是什麼,只要能讓腳跖屈大於背屈,那就會導致行走時,腳跟不接觸地面,形成踮腳尖走路的方式。

背屈(Dorsiflexion)的意思是腳向腳背彎曲,就是向上,向頭的方向彎曲,跖屈是向腳掌方向彎曲。

那導致這個問題的原因有哪些呢?

神經肌肉疾病(只列了其中最常見的原因):

  • 比如腦癱,會導致小腿後面的肌肉攣縮,將腳尖向下拉;

  • 比如脊髓出現問題,有損傷或者腫瘤,導致對下肢的控制出現問題,使得小腿後面的肌肉攣縮,將腳尖向下拉;

  • 比如肌營養不良,導致下肢肌肉萎縮變短,被纖維組織替代,跟腱變短,足背屈力量減弱,導致腳尖走路。同時因為肌肉萎縮,導致膝關節不能伸直,走路時不穩,而使用腳尖走路,能產生一個膝關節伸展的力,保持穩定性,這屬於代償。

解剖結構異常:

  • 比如跟腱短,將腳後跟上拉,那腳尖就向下,為了保持平衡,就會出現踮腳尖走路;

  • 比如雙腿不一樣長,為了平衡,短側代償性的踮腳走路。

特發性踮腳尖走路

也就是找不到原因但是是病理性的。之前認為是先天性的跟腱短,但是後來發現一些跟腱正常的孩子,也有這個問題,所以排除了;目前認為可能和一些孩子可能在感覺處理方面存在缺陷,和小時候赤腳走路少有關[1]。

還有些認為前庭疾病或觸覺敏感性異常導致的感覺處理缺陷[2]。進行肌肉活檢時,這些孩子的腓腸肌中,1型肌纖維的比例增加,這種肌纖維控制姿勢,過多導致姿勢異常。

正常表現

孩子行走功能發育過程中表現出的一種很常見的行走方式,原因不明,但需排除有病理原因,屬於正常變異。

自閉症:

為什麼自閉症患兒中腳尖走路的多,原因不明,考慮可能和感覺異常等有關,注意哦,二者目前認為是相關,而不是自閉症導致了踮腳尖走路。

正常的踮腳尖走路的表現

這個就是咱們常說的,在孩子行走這個功能發育過程的一個正常變異,是一種不成熟的不行姿勢。這個診斷是排它性的診斷,就是排除了其他病理因素後的診斷,這種是正常表現。

孩子們通常在12-15月齡左右開始走路,這時,孩子們可能採用多種姿勢,而踮腳尖走路是其中的一種

隨著孩子神經系統發育成熟和體重增加,這種姿勢在數月內就沒有了,改為腳後跟著地,晚的會在孩子2歲(或3歲)左右轉為正常的腳跟著地走路

圖片來自參考文獻[3]

這些寶寶的查體完全正常,並且孩子的腳能完全放平走路

檢查時,膝關節屈曲時,足背屈的角度大於10度,並且孩子的肌肉張力正常,沒有痙攣、萎縮,孩子的生長、發育(包括運動、語言、社交等)正常,這點非常重要。

在2-8歲的膝蓋彎曲的正常踝背屈中,女孩和男孩分別為25度和23度[3],低於10度提示異常。膝關節伸直時,足背屈也應該大於10度,低於10度提示有問題[2]。

P.S.小腿和足垂直定義為0度。

圖片來自參考文獻[3]

如果孩子各項檢查都正常,那即使在2或3歲後,仍踮腳尖走路,也一般沒啥問題,不過,2歲後的需要醫生評估下,確定沒有其他病因,需要和特發性踮腳尖走路區分下(見下一條),需要持續監測。

為啥這樣呢?

因為第一可能是診斷錯誤,是病理因素我們沒發現,或者病情在發展,才顯示出來。第二如果孩子是持續的踮腳尖走路,時間久了,可能會導致小腿處肌肉緊張、跟腱攣縮。

那2歲之前需要就診嗎?

對於這種一般不要,因為生長髮育都正常的孩子,出現了踮腳尖走路能自行恢復,並且對於這種,到底是否需要治療,怎麼治療,都沒有統一觀點,2歲左右才開始進行評估和治療,一點都不晚。

但是如果2歲內,孩子一直腳尖不放下,並且出現足背屈小於10度,或者沒法背屈,並且有早產、分娩時缺氧、顱腦外傷病史,或者有生長髮育落後情況,一定得儘早就醫,別耽誤

孩子在特定地點踮腳尖,比如就在地板上踮腳尖,可能是不喜歡地板材質;如果孩子看到別的孩子踮腳尖,自己學著玩,那更沒問題。

特發性踮腳尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表現和治療

所謂的特發性,就是目前找不到病因,這個和上一條的有啥區別呢?區別在於這個是病理性的,只是病因我們不知道,而上一條,就是正常的,沒有病因。

目前關於特發性踮腳尖走路的定義有好幾種,有的定義為,2歲以上,孩子仍有踮腳尖走路(可以是一直,也可以是間斷),並且排除了腦癱、肌營養不良、自閉症等病因。

為啥把年齡定為2歲呢?因為這時仍踮腳,可能就有潛在的病因了。出現特發性踮腳尖,可能是孩子出於習慣而這樣做,因為之前一直墊著腳,所以有時也稱為習慣性踮腳尖走路;或者是因為小腿的肌肉和跟腱隨著時間的推移變得越來越緊,不得不這麼走路

還有些把年齡定義在3歲,或者有的就沒有年齡的限制,只要是孩子有踮腳尖走路,並且不是上一條的正常表現,不是已知的病理因素的,都是特發性的。

個人比較同意是沒有年齡限制的這種,應該說正常的踮腳尖表現和ITW是重疊的,2歲內如果ITW表現,那也能診斷(只是很難這麼小就能診斷,多和正常的沒法區別);如果3歲後仍然踮腳尖,但是一切正常,也是正常踮腳尖表現。

那ITW到底什麼表現?

目前認為,這裡面有部分孩子的跟腱是攣縮的,但攣縮的原因不知道,男孩多見,有跟腱攣縮的家族史,一般都是雙側踮腳尖,被要求時,腳掌能放平

這些孩子可能有輕度的發育遲緩,特別是在言語以及精細和大運動方面。ITW估計發生在兒童人口的7%至24%之間,是大孩子腳尖走路最常見的原因,有研究認為,在沒有合併症的情況下,大多數兒童到5.5歲時會轉為正常的步態。但是也有研究發現,只有12%的ITW能自行變正常,剩下的需要治療[3]。

在治療時,開始時建議給與主動、被動的伸展鍛鍊,如下圖所示。

圖片來源見水印

上圖6歲內的操作。左側兩個是被動伸展,每個動作堅持15-30秒,每天10次練習。右側是主動伸展,讓孩子坐在椅子上,然後站立時你壓住孩子腳,讓腳跟著地,可以多次重複練習。

圖片來源見水印

上圖是6歲後的練習,左側是拉伸孩子的右側小腿,讓孩子感覺到拉伸說明有效,每次堅持15-30秒,左腿亦然,每天每條腿10次。右圖是下蹲練習,保持上身直立,拉著孩子下蹲,可多次練習。

但是以上這些鍛鍊,是否能糾正這個問題,目前沒有定論。

鍛鍊無效的話,一步步的使用打石膏、使用踝-足支具(AOF),打肉毒素鬆解攣縮肌肉,手術治療等等,不過這些治療中,跟腱短的,手術治療是有效的。其他的3種操作,對於ITW,效果可能會有改善,但還沒有完全證實有效[3,4]。

上圖是踝-足支具AOF

最後就是,隨著研究的深入,原因如果都明確了,這個診斷也就消失了。並且現在也有很多研究,對以前診斷為ITW的進行復查,也查出了一些神經系統或者肌肉病變。

腦癱導致的踮腳尖走路的表現

腦癱確實是踮腳尖走路的原因,可能是雙側的,也可能是單側的。但是除了踮腳尖外,走路是不穩的,還有膝關節攣縮,肌張力增高,肌肉僵硬,足內翻,生長髮育落後等表現,如下圖所示。病史上,孩子可能有早產或者顱腦損傷史。

如果單有踮腳走路,沒有這些表現,不考慮腦癱,同樣,之前講過的單有拇指內扣,也不是腦癱,具體看文章:寶寶大拇指握在手掌裡,幾月才考慮腦癱?什麼情況才要擔心和做手術?

杜氏肌營養不良(Duchenne muscular dystrophy)踮腳尖走路的表現

常見的是杜氏肌營養不良,這些孩子的肌肉是逐漸萎縮的,所以在前期,孩子步態完全正常,在2到6歲之間才開始惡化。這些孩子可能走路比較晚,可能在18月齡才開始走路,並且在2-3歲開始跑時,慢而笨拙。

因為下肢肌肉早於上肢肌肉萎縮,所以,孩子在從躺著變成站立位置時,需要用手幫助,如下圖所示,這個表現稱為Gowers徵,這個徵象一般早於踮腳走路。到踮腳走路時,下肢肌肉萎縮較重。

另外,孩子的肌肉萎縮,小腿處會假性增粗,如下圖黑色箭頭處,明顯比其他部位粗。

圖片來自參考文獻[5]

這些孩子肌肉慢慢萎縮,多在12歲左右就得使用輪椅,之後因為呼吸肌萎縮、心肌併發症而死亡。

診斷除了上述表現,可以通過查血的肌酸激酶水平(CK),一般會10倍於正常值,還可以進行基因檢測,臨床表現和這些檢查就能確診了,必要時,還會進行肌肉活檢預測疾病嚴重程度,或者對於基因檢查陰性的,進行明確診斷。

治療方案需要專科醫生提供,比較複雜,不展開了。

自閉症導致的腳尖走路

自閉症和腳尖走路是相關的,研究發現,自閉症患兒因為踮腳尖進行手術的,是非自閉症兒童的3倍。自閉症患兒中,踮腳尖走路的能達到21%[6]。

同樣,如果孩子僅有踮腳尖走路,沒有社交障礙,沒有刻板樣動作,不考慮自閉症,不要自己嚇自己。關於自閉症,可以看之前的文章:自閉症,就在你身邊

跟腱短導致的腳尖走路

這個很簡單,檢查就是第3條裡面的那個方法,如果足背屈度數低於10度或者沒法背屈,提示有問題,建議就醫。

治療方法和第4條的ITW是一樣的,至於採用什麼方法,從哪個開始,聽醫生的。

雙下肢不等長導致的踮腳尖走路的表現

如果長度差在2cm以內[7],那麼通過步態是正常的,或者有輕微的短側肢體的踮腳尖走路,大於2cm後,孩子會出現比較明顯的腳尖走路或者跛行。

這個都是在單側出現踮腳尖走路的表現,孩子其他生長、發育、神經系統檢查等都正常,但是在腦癱時,雙側肢體可能有輕微的不等長,這點也要注意下。

這個診斷比較容易,臨床檢查或者拍片,對比髖關節到足底的長度就可以了。

治療上,輕度的不用處理,如果出現明顯跛行,可以手術治療。


哈哈,寫了這麼多了,費老勁了,不知道講的是否清楚,能否既讓家長放心,也不放過有問題的情況。

- 參考文獻 -

[1].Jason Edinger.Congenital and Acquired Disorders.Atlas of Orthoses and Assistive Devices, 30, 303-312.e3.2019.

[2].Courtney Bishop MPAS.Evaluation of Pediatric Toe Walking.Physician Assistant Clinics.1(4),599-613.2016.

[3].Joseph J. Ruzbarsky.Toe walking: causes, epidemiology, assessment and treatment.Curr Opin Pediatr 2016, 28:40–46

[4]Caserta AJ.Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD012363. DOI: 10.1002/14651858.CD012363.pub2.

[5].M. Astejada.Muscular Dystrophies.International Encyclopedia of Public Health, 2008.

[6].Barrow WJ. Persistent toe walking in autism. J Child Neurol. 2011 May. 26(5):619-21.

[7].Shayne D. Fehr.Gait Disturbances.Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis, 34, 614-632.e3.2018.

[8]. Julie Pernet,Early Onset Toe-Walking in Toddlers: A Cause for Concern?The Journal of Pediatrics, Volume 157, Issue 3, 496 - 498.2010.

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