最新全面總結!兒童傳染性軟疣如何治療

最新全面總結!兒童傳染性軟疣如何治療

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傳染性軟疣(Molluscum Contagiosum,MC)是兒童時期常見的病毒感染性皮膚病之一,其病原體為痘病毒科中的一種特殊亞型——軟疣痘病毒

MC 通常為良性的自限性感染,其治療以刮除治療為首選。而在兒童 MC 中,治療手段的選取則需考慮多方面因素。本文將對兒童 MC 治療方案的最新資訊進行總結,值得注意的是,本文所關注的主體為免疫功能正常的患兒

疾病介紹

MC 的病原體為一種 DNA 病毒——傳染性軟疣病毒(MCV),是繼天花消滅後成為唯一能感染人類並造成皮疹的痘病毒。流行病學研究顯示,兒童 MC 的年發病率為 2%~10%,患病率為 5.1%~11.5%。

MC 可通過直接接觸傳染,也可自體接種及通過性接觸傳染。既往文獻回顧發現,MC 在有公共泳池游泳史的學齡期兒童中較為多發,然而,暫無證據支援遠離泳池可有效預防 MC 傳播。此外,直接接觸、共用毛巾(沐浴海綿)、熱帶氣候等因素也與高感染率相關。

MC 的潛伏期變化很大,估計在 14 天至 6 個月。與皰疹病毒不同,MCV 不會潛伏感染而持續存在於體內。MC 的特徵性皮損為蠟樣光澤的丘疹或結節,頂端凹陷,能擠出乳酪狀軟疣小體。皮損可見於任何部位,兒童好發於手背、四肢、軀幹及面部,一般少見於掌跖及粘膜處。

臨床上,MC 皮損周圍還可有溼疹樣改變,稱為軟疣皮炎(圖 1),這是一種超敏反應的皮膚表現。一項對 696 例兒童 MC 病例的回顧性研究發現,259 例(37.2%)MC 患兒有特應性皮炎(AD)病史。AD 患兒中的 MC 皮損往往更易泛發且持續時間更長。

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圖 1:MC 的不同臨床表現:A:眼周部典型蠟樣光澤丘疹;B:相對不典型的MC丘疹;C:軟疣皮炎;D:腹部 MC 炎性丘疹

MC 的治療

在為 MC 患兒選擇治療方案時優先考慮的是避免疼痛並儘量減少瘢痕形成的風險。對於 MC 患兒家長而言,他們關注的重點除療效外,還包括治療感受(疼痛程度)、瘢痕形成、傳染可能性等。

MC 的治療選擇如表 1 所示,已在兒童患者中使用的治療方案如下所述:

表 1:MC 的治療方法

1. 刮除術

刮除術是一種簡單且相對廉價的手術,刮除組織還可進一步行病檢。利丙雙卡因乳膏(EMLA)為利多卡因和丙胺卡因混合而成的外用局麻劑,常在患兒中應用以改善術中疼痛。然而,大面積外用 EMLA,尤其是應用於 3 個月以下嬰兒時,需警惕系統毒性發生的風險(表 2)。

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圖 2:區域性外用 EMLA 封包後皮膚紅斑、紫癜

表 2:外用局麻劑(EMLA)的最大推薦劑量和使用面積

刮除術可能是最有效的方法之一。一項對 1879 名兒童 MC 病例的回顧性臨床研究發現,70% 者在單次治療後治癒,26% 者需 2 次治療,僅 4% 者需 3 次治療,滿意度很高(約為 97%)。

一項比較刮除術、斑蝥素、咪喹莫特、水楊酸聯合果酸在治療 MC 中療效的隨機對照試驗發現,刮除術是最有效的治療方法,隨訪 6 個月後,80.6% 的患者沒有復發。刮除術的缺點主要包括:術前需局麻、術中疼痛出血、術後瘢痕形成等。

2. 擠壓

可用手或藉助任何一種器械(如手術刀、注射器、玻片或鑷子)將損害中的軟疣小體完全擠出或挑除(圖 3)。由此產生的瘢痕與刮除術造成的瘢痕相似。該方法簡單快速,家長及護理人員都可以學習,因此可在家庭中進行治療。

圖 3:用手指擠壓軟疣小體,組織損傷小

3. 冷凍療法

-196℃ 的液氮可造成細胞內外冰晶形成,導致區域性病變組織皮溫降低、毛細血管收縮、細胞壞死、感覺麻痺,因此冷凍療法常用於去除皮膚各種良惡性病變

一項前瞻性研究招募了 74 名 MC 患兒,對比了冷凍療法(每週 1 次)和 5% 咪喹莫特(每週 5 次)的臨床療效差異,結果表明,經 16 周治療後,冷凍療法組患兒的完全緩解率達 100%,咪喹莫特組為 91.8%,二者並無顯著差異。

雖然冷凍療法操作簡便迅速,但其在幼兒中的耐受性卻非常差。其常見不良反應主要有水皰、瘢痕形成、色素改變等。

4. 鐳射治療

目前應用的鐳射器主要是二氧化碳鐳射和脈衝染料鐳射。然而,這種治療方式是相對昂貴的,有時需行局麻,主要的不良反應包括疼痛、水腫、色素改變、瘢痕形成等。

5. 免****疫療法

免疫療法是基於細胞和/或體液免疫反應的刺激,可以消除病毒感染。

6. 抗病毒療法

清除病灶還可用西多福韋(一種脫氧核苷酸類似物)治療。目前的研究發現西多福韋可通過抑制病毒 DNA 聚合酶活性,從而阻斷病毒 DNA 合成。

西多福韋可靜脈注射(5mg/kg /周×2 周,繼以 5mg/kg/2 周)或區域性外用(1%~3% 乳膏或凝膠製劑,每日應用)。有研究報道了該療法成功治療 MC 的案例,然而,該藥物價格昂貴,需進一步明確其在兒童中的療效及安全性。

7. 治療藥劑

三氯乙酸

三氯乙酸(TCA)是一種在皮膚表面使用的腐蝕性化學制劑,可造成目標皮損組織壞死。目前 TCA 的常用濃度為 20% 和 35%,治療時需將其反覆塗抹於皮損中心直至形成白霜。一項關於區域性 TCA 治療兒童面部 MC 的研究中僅報告了輕微刺痛不適,且臨床療效良好。TCA 療法的不良反應主要有治療區刺痛、瘙癢、潰瘍、瘢痕等。

水楊酸

採用濃度為 10%~30% 的水楊酸可起到角質剝脫的作用。不良反應主要包括刺痛、瘙癢、灼熱感和脫皮等。

過氧化氫

過氧化氫(HP)是一種氧化劑和殺菌劑,可在體外滅活痘病毒。既往文獻報道,8 月齡的會陰部 MC 患兒連續外用一款市售含 1% HP 成分的穩定乳膏治療 1 周後,MC 皮損完全消退,作者認為其治療效力還可能與尿布區特殊環境下經皮吸收率高相關。

另一項研究報道,12 名 MC 患者每天外用兩次 1% HP 乳膏治療 21 天后,67% 者在之後 6 個月的隨訪中皮損完全消退且無復發。

斑蝥素

斑蝥素是一種區域性外用乳膏,濃度通常為 0.7%~0.9%,應用棉籤蘸取少量膏體區域性塗抹於患處,停留約 2~4 小時後再用肥皂水洗除,每隔 1~4 周重複一次治療。一項回顧性研究發現,90% 患兒經斑蝥素治療後病灶能被徹底清除,痊癒者的平均就診次數為 2.1 次。

該療法本身是無痛的,但在 24~48 小時內會形成疼痛性水皰,增加了繼發感染的風險,故不建議用於面部、肛門生殖器部位的 MC 病灶。

氫氧化鉀

氫氧化鉀(KOH)是一種鹼性物質,通過溶解角蛋白滲透並破壞皮膚。5%~20% KOH 溶液、每天 1~2 次可用於 MC 病變的治療。既往一項前瞻性試驗表明,採用 10% KOH 溶液以 2 次/d 頻率對 35 名 MC 患兒的病變行區域性治療,其中 32 名患兒病變完全消退,另 3 名患兒因刺痛感嚴重和繼發感染而終止治療。

另外,有研究對比了 KOH 相對其它療法的療效差異,結果表明 10% KOH 與 5% 咪喹莫特乳膏同樣有效,10% KOH 對比水楊酸聯合果酸在治療 MC 方面也是同樣有效。由於 10% KOH 治療無創且有效,許多文獻已將其視為 MC 的一線治療方案。

咪喹莫特

咪喹莫特是 TLR7(toll 樣受體 7)的激動劑,可顯著活化免疫系統,誘導 IFN-α、γ,TNF-α,IL-6、8、12 等多種細胞因子的合成。

因其有效的抗病毒和腫抗瘤活性,已先後被批准用於生殖器疣、基底細胞癌及光線性角化病的治療,此外,其還可用於尋常疣、傳染性軟疣、瘢痕疙瘩、鱗狀細胞癌、Bowen 病等的治療。

臨床上常用的是 5% 咪喹莫特乳膏,建議晚上睡前使用,停留 6~10 小時後,次晨再用清水洗淨。每週 3 次使用,也有部分學者建議可每天治療。

研究顯示,MC 患兒接受每週 3 次的 5% 咪喹莫特乳膏治療 16 周後,病變的完全消退率為 69%,但也有研究顯示其效果不明確,不推薦常規使用。常見的不良反應包括不同程度的紅斑、瘙癢、刺痛、疼痛等(圖 4)。

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圖 4:右前臂外用咪喹莫特後所致區域性皮膚反應

西咪替丁

西咪替丁是 H2 受體拮抗劑,近年來其抗病毒和免疫調節作用被逐漸發現。既往一項臨床研究中, 13 名年齡小於 10 歲的 MC 患兒接受了西咪替丁 40mg/kg qd 治療 2 個月後,其中 9 名患兒病變完全消退。因為目前研究的病例數少,而且 MC 有自愈性,目前尚需更多的研究證實其療效。其不良反應主要包括眩暈、惡性、腹瀉、皮疹等。

8. 等待觀望

由於 MC 是一種良性、自限性疾病,因此等待觀望也是合理的。英國一項前瞻性社群人群佇列研究結果顯示,306 名年齡為 4~15 歲的 MC 患者皮損平均消退時間為 13.3 個月,18 個月及 24 個月時皮損仍未消退者所佔比例分別為 30% 和 13%。

然而事實上,許多父母並不能接受期待觀望態度下不確定的自愈時間,畢竟 MC 仍有傳播給其他兒童的潛在風險。

治療建議

儘管 MC 是兒童最常見的病毒性皮膚病之一,但對於治療方法的選擇目前尚無共識。由於 MC 的自發消退傾向,因此對於無症狀的 MC 病變,可選擇等待觀望。

如果 MC 病變引起不適,或位於非常明顯的區域,或導致孩子的社交活動受影響,可選擇積極治療。治療的方式取決於病變的數量、位置、潛在的不良反應、醫師的經驗以及父母的偏好。

一般而言,應避免任何引起劇烈疼痛或瘢痕形成高風險的手術(如冷凍療法或鐳射療法)。刮除法可能是最有效的方法,但這需要醫師嫻熟的操作技巧以及患兒的配合。使用局麻藥雖可減輕疼痛,但可能並不足以緩解患兒的恐懼心理,此外,局麻藥也較難應用於眼瞼部位。

擠壓是一種簡單而廉價的技術,尤以 MC 病變數量很少、且患兒對手術器械(如刮匙、手術刀、鉗子等)有恐懼心理時更加適用。

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