哎呀,寶寶的尿液反流啦!

哎呀,寶寶的尿液反流啦!

有一些孩子總是患泌尿道感染,這時候醫生通常會在自己的鑑別診斷中考慮「膀胱輸尿管反流」。

以統計上來說,這個問題在女孩子中會更常見,但是由於在國內大多數孩子不會被割包皮,所以國內有這種情況的男孩子的比例也比較高。

到底什麼導致了這種情況呢?確診後需要干預、服用抗生素嗎?家中應該怎麼護理呢?在這一篇文章中,會具體地回答膀胱輸尿管反流的各種問題。

什麼是膀胱輸尿管反流呢?

在正常情況下,我們的尿液自從被兩邊的腎製造出來後,會通過每個腎獨有的輸尿管單向地排到膀胱中暫存著,直到被尿出。

之所以尿液能夠單向不迴流地排到膀胱中,是因為輸尿管的盡頭是斜著地「插入」膀胱中的。這個解刨細節起到了非常重要的防反流機制。

在排尿的時候,膀胱肌肉會收縮。這會使膀胱的肌肉壓迫輸尿管,繼而閉合輸尿管,防止因膀胱內部壓力增大的時候導致的尿液反流。

但是,這個機制在有一些人(包括孩子和成年人)當中並不健全,所以的尿液會從膀胱中迴流到輸尿管甚至腎內,這種情況就叫做「膀胱輸尿管反流」。

什麼原因會導致抗反流機制不健全呢?

有兩種基本的因素會導致反流:

  1. 輸尿管與膀胱的連接部分過短,這在醫學上會被稱為「原發性膀胱輸尿管反流」。

這是最常見的,而且可能跟遺傳有關係,但是到目前為止,科學家們還沒有找到與這種反流相關的基因。

當孩子逐漸地長大,膀胱也會隨著時間變大,所以輸尿管與膀胱的連接部分也會變得越來越長,繼而改善大多數度數較小的反流。

輸尿管與膀胱的連接部分長短決定了是否容易反流

  1. 膀胱內部的壓力過大,這在醫學上被稱為「繼發性膀胱輸尿管反流」。

    這種情況通常出現在尿液在排洩的過程中受阻的情況,比如尿道中存在「先天性後尿道瓣膜」,或者因為包皮堵住了尿道外部導致排尿困難,或者患有「膀胱和腸道功能障礙」、「神經源性膀胱」等功能性障礙。

那尿液反流會產生什麼症狀嗎?

膀胱輸尿管反流並不會產生任何症狀!

但是,在這種情況下,由於尿液可能會反流到腎臟中,所以如果孩子患上了泌尿道感染,尿液中的病原體就更可能影響到腎臟,導致腎盂腎炎。

尿液的反流除了會增加泌尿道感染的風險,長期還可能導致腎臟瘢痕,所以這些孩子還可能表現為生長髮育緩慢、高血壓甚至腎衰竭。

這也就是為什麼大多數機構都建議,如果孩子患有泌尿道感染並伴有發熱,就可能需要做個腎和膀胱 B 超來檢查。

最後提一下,還有一種情況可以讓醫生考慮到反流:當孕婦在孕晚期做 B 超篩檢的時候,意外地發現胎兒的腎盂或者腎盞有擴張,暗示著腎積水。

這是因為,尿液的反流可能會增加腎內的壓力,導致腎內的這些部位的擴張。

但是要注意的是,在有腎盂或者腎盞擴張的胎兒中,高達 88% 的胎兒是正常的。這種擴張是因為泌尿道系統在發育的過程中,輸尿管與膀胱的連接處會發生暫時性縮緊。

這種縮緊會讓腎臟裡的尿液排不出去,導致腎內的壓力變大。這種情況在男胎兒中尤其常見。

所以,家長們不要因為在 B 超中發現孩子有腎盂或腎盞的擴張而過度擔心了。

既然反流本身不會引起不適,那醫生該怎麼做診斷呢?

通常來說,就是靠排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram)來確診了。

這是一個需要在膀胱裡注入造影劑然後連續地拍 X 線片的檢查方法。用這種方法,醫生可以清楚地看到反流的細節,但是因為需要用到導管,所以是一種侵入性檢測方法,有小概率可能引起泌尿道感染。

在開始前,醫生可能會給稍大一點的孩子介紹檢查的步驟並讓孩子熟悉需要插入的導管。

然後,孩子需要平躺在檢查桌上,這時候可以用一些玩具或者手機平板等娛樂設備來分散注意力,小一點的孩子可能需要少許的鎮靜劑來減少活動。

這時候,醫生會要求男孩的雙腿伸直,女孩則需要把雙腿分開成類似於青蛙腿。然後,醫生在消毒過生殖器後會從孩子的尿道插入一條細細的塑料導管,這時候孩子可能會有少許不適或疼痛,但是如果給過鎮靜劑,反應就不會很大。

接著,醫生會把導管連接上造影劑,直到膀胱充滿。醫生會在孩子小便之前拍一張片,然後醫生會讓孩子直接尿在檢查桌上,並在小便的過程中和小便之後在不同的角度下拍片。

到這裡,檢查過程就算結束了。

如果孩子不幸被確診膀胱輸尿管反流,醫生會通過反流的高度和泌尿道的擴張來評級:

  • **I 度:**反流僅僅到達輸尿管,沒有任何擴張。

  • **II 度:**反流到腎裡了,但是仍然沒有任何擴張。

  • **III 度:**反流到腎裡了,而且輕度擴張輸尿管和腎盂,有一些腎盞的邊界也模糊(鈍)了。

  • **IV 度:**反流到腎裡了,重度擴張輸尿管和腎盂,輸尿管還會扭曲,有一些腎盞也分辨不了邊界了。

  • **V 度:**反流到腎裡了,重度擴張輸尿管和腎盂,輸尿管扭曲得很厲害,所有的腎盞會失去乳頭形態。

那反流需要被幹預嗎?

前面說過,有一些孩子會隨著成長,反流的問題就會得到改善。

但是,在改善之前,孩子可能會頻繁地患上泌尿道感染,並且可能會影響到腎功能。

所以,有膀胱輸尿管反流的孩子是需要被幹預的,因為這樣就能:

  • 預防泌尿道感染,特別是腎盂腎炎。

  • 減少由泌尿道感染導致的腎損傷。

  • 儘早地發現膀胱和腸道功能障礙。

但是,不同的嚴重程度,干預策略也會因此改變。具體的干預方法有三種:密切觀察、服用預防性抗生素和手術治療。

密切觀察

因為 80% 患有 I 和 II 度的孩子會在五歲前自愈,所以單獨地密切觀察就成了這些反流程度、能夠憋尿並且沒有患過泌尿道感染的孩子的一種可能。

膀胱輸尿管反流會隨著孩子的成長而改善,這在年齡偏小時就發現的輕度(I 和 II 度)反流尤其明顯

(圖片來自於:UpToDate)

如果孩子還不能控制住小便,反流的程度更嚴重或者已經患過泌尿道感染,那孩子因泌尿道感染引起的腎損傷的風險就比較高了,所以就不應該單單地觀察。

如果家長在觀察中發現孩子有發燒,或者被醫生確診為泌尿道感染,那就不能繼續觀察了,必須開始服用抗生素。

預防性地服用抗生素

關於服用抗生素,有一些家長會抱有抗拒的想法,畢竟長期地使用抗生素會使細菌產生抗藥性。

而且,最近醫生們開始對是否應該使用抗生素治療產生了分歧。這是因為,在 2014 年有一項發佈在大名鼎鼎的《新英格蘭醫學期刊(NEJM)》的大型研究發現,在使用抗生素治療的孩子中,有腎損傷的孩子的百分比跟沒有使用抗生素治療的孩子一樣。

這就是說,使用抗生素並不能減少孩子的腎損傷。

可是,如果不服用而沒有及時治療腎盂腎炎,那後果也可能會很嚴重的,因為腎可能會受到不可逆的損傷。

所以,各大機構在評估了使用預防性抗生素的優勢和劣勢之後,他們認為使用低劑量抗生素利大於弊。

在抗生素的選用上,要看孩子的歲數,每晚睡覺前吃一粒:

  • 小於兩個月的孩子:下面藥物的副作用比較小,可以根據每個地方的細菌抗藥性和是否有副作用做選擇。

  • 阿莫西林(amoxicilin)10 mg/kg

  • 氨苄西林(ampicilin)20 mg/kg

  • 頭孢氨苄(cephalexin)10 mg/kg

  • 大於兩個月的孩子:由於上面的抗生素是廣譜抗生素,容易產生抗藥性,所以應該換。

  • 甲氧苄啶磺胺甲惡唑複方製劑(TMP-SMX),根據甲氧苄啶 2 mg/kg 計算

  • 呋喃妥因(Nitrofurantoin)1 至 2 mg/kg

抗生素治療應該一直服用到孩子的反流自愈了或者通過手術治癒了。不管是否接受了治療,都需要通過排尿性膀胱尿道造影來確定治癒。

但是,如果孩子的反流比較嚴重(III 至 V 度),並且在服用抗生素的過程中仍然患上泌尿道感染,或者因為副作用不能繼續服用抗生素,或者兩三歲之後仍然沒有好轉的跡象,那就要考慮做手術了。

同樣的,如果孩子的反流只是 I 和 II 度,但是在服用預防性抗生素的過程中發現腎已經有瘢痕,那就要考慮手術了。

手術治療

如果服用預防性抗生素並沒有成功地預防住泌尿道感染,或者有繼發性反流,那外科手術就應該作為其中一個選項了。

外科手術目前有兩種方法,一種需要把膀胱的橫面完全切開,另外一種只需要在會反流的輸尿管周圍切開。

不管醫生選擇哪一種,手術治療的核心思路就是把輸尿管與膀胱的連接變長。也就是說,把輸尿管與膀胱的連接部分分離出來,然後重新斜著的、長一點地「補」回去來達到目的。

最後提一下,還有一種不用開刀的治療方法,就是用膀胱鏡(一種從尿道進入的內鏡)在容易反流的輸尿管的牆壁中注入一種像凝膠一樣的材質,使這個輸尿管在膀胱肌肉收縮的時候更容易閉合。

但是這個治療方法的成功率沒有其他手術那麼高,還可能會復發,所以未來還可能需要重新注射治療。

在家裡我可以做點什麼嗎?

在家裡,家長可以用以下的方法來減少泌尿道感染的風險,以此減少反流所帶來的傷害:

  • **鼓勵孩子多喝水。**喝水可以稀釋膀胱內可能存在的病原體,並增加這些病原體被排洩出去的可能性。儘量不要給孩子喝果汁(比如橙汁和番茄汁)和咖啡,因為這些飲品會刺激膀胱。

  • 擦拭生殖器和肛門的時候,要從前面往後擦,以此避免腸桿菌因為由後往前擦接觸到尿道周圍。

  • **及時更換紙尿褲。**如果孩子還沒有學會控制大小便,那每次紙尿褲有排洩物時應該儘快更換。

  • **規律地排尿。**如果孩子已經能控制住小便,應該讓孩子清醒的時候大約每兩三個小時排一次尿,以此避免尿液在膀胱裡的時間過長滋生細菌。

總 結

「膀胱輸尿管反流」就是尿液從膀胱反流到輸尿管或者腎臟,這通常是因為輸尿管跟膀胱的連接部位太短引起的,但是如果膀胱內壓過高,也可能會導致反流。

這個問題並不會產生不適,但是會增加泌尿道感染的風險,長期還可能導致由腎損傷引起的高血壓和腎衰竭。

所以,當醫生懷疑反流時,會通過排尿性膀胱尿道造影來確診或排除。

根據反流的高度和泌尿系統的擴張,可以把嚴重程度分為五度。每一度的干預策略不同,醫生可能只會對孩子保持觀察態度,或者讓孩子服用預防性抗生素,或者做手術。

在家,家長可以鼓勵孩子多喝水,擦拭下體時從前往後擦,勤換紙尿褲或者規律性排尿來預防泌尿道感染。

參考文獻

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