一文釐清 | 指甲變黑的祕密

一文釐清 | 指甲變黑的祕密

縱向黑甲(longitudinal melanonychia,LM)是一種臨床常見的皮膚問題,定義為從近端甲皺襞或甲半月向甲板邊緣縱向延伸的色素帶,本質上是甲板的色素沉著。

因縱向黑甲可能為甲黑素瘤的臨床體徵,醫生和患者(或患兒家屬)對此格外關注。本文則重點討論黑甲的病因及臨床分類,尤其是黑素細胞活化(臨床最為常見)、甲母質痣和甲黑素瘤的臨床特徵。

指甲變黑的病因及臨床分類

甲板色素沉著原因較多,可能為黑素增多(圖 1)、黑素細胞增多或其他原因,後者包括血液、內源性或外源性色素(如銀質沉著症、Addison 病、卟啉症)、細菌/真菌感染(如奇異變形桿菌、麴黴菌、念珠菌、紅色毛癬菌,圖 2)或甲下腫瘤(非黑素瘤性)等。

圖 1. 種族性黑甲,多發性損害
圖 1. 種族性黑甲,多發性損害

圖 2. 真菌性黑甲
圖 2. 真菌性黑甲

本文重點關注黑素細胞相關的縱向黑甲,發生機制有兩種:一種是黑素合成增加但黑素細胞數目正常,即「黑素細胞活化」;一種是黑素合成增加且黑素細胞數目增加,例如甲母質痣(簡稱甲母痣)、良性黑素細胞增生或甲黑素瘤。

下表(表 1)詳細總結了黑素細胞來源縱向黑甲的相關疾病臨床分類。

表 1. 縱向黑甲相關疾病分類
表 1. 縱向黑甲相關疾病分類

黑素細胞活化

黑素細胞活化(melanocytic activation),亦稱黑素細胞啟用(melanocytic stimulation)或功能性黑甲(functional melanonychia),是指甲母質上皮和甲板黑素增多,而無黑素細胞的增多,故與甲黑素瘤無關,不至於惡變。

資料顯示,73%  的成人單發縱向黑甲均為黑素細胞活化,故臨床最為常見。黑素細胞活化原因包括生理性、皮膚病性、局灶性、醫源性、綜合徵相關改變。

生理性:生理性黑素細胞活化主要指種族性黑甲和妊娠期黑甲,其中種族性黑甲是西班牙人、日本人、墨西哥人和非洲裔美國人中縱向黑甲最常見的原因,我國尚無確切資料。種族性黑甲中,色素帶常位於頻繁抓握的手指,如拇指、食指和中指,或位於易受傷的第一足趾。色素帶的數目和寬度隨年齡增長而增加,甚至研究發現近 100% 黑色人種在 50 歲時會出現 1 處或以上色素帶。

局灶性:若黑甲伴發甲板和甲周組織異常,則需考慮局灶性原因,例如剔甲癖、咬甲癖、摩擦創傷(如鞋不合腳)等。

皮膚病性:多種皮膚病可致黑素細胞活化,這包括甲溝炎、銀屑病、扁平苔蘚、澱粉樣變性和慢性放射性皮炎等。黑甲常發生於炎症反應消退之後。

非黑素細胞性腫瘤亦可引起線狀黑甲,這包括甲母質瘤、Bowen 病、基底細胞癌、甲下纖維組織細胞瘤等。

系統原因:系統性疾病所致黑甲常出現多個色素帶,同時累及指甲和趾甲。其中,Addison 病、營養性疾病和 AIDS 相關黑甲常伴皮膚和黏膜色素沉著。

醫源性:醫源性黑素細胞活化常為多發黑甲,原因包括藥物(特別是化療藥物)、光療、X 線和電子束照射。幸運的是,黑甲常在停藥後逐漸消失。

綜合徵相關黑甲:Lujer-Hunsikor 綜合徵、Peutz Jeghers 綜合徵和 Touraine 綜合徵均可出現黑甲,同時伴口脣和/或口腔黏膜色素斑。

黑素細胞增生

黑素細胞增生特徵為甲母質黑素細胞數目增加,可為良性和惡性,良性為甲母質痣(簡稱甲母痣)和甲雀斑樣痣(或稱甲黑子),惡性為甲黑素瘤。

甲雀斑樣痣:在成人中,甲雀斑樣痣比甲母痣更多見。此病幾乎均為單甲受累,指甲更常受累。通常認為此病為良性黑素細胞增生,有甲母質黑素細胞增加和黑素增加。雖然臨床與交界痣難以區分,但組織學上細胞不成巢。

甲母痣:本質為甲母質中的色素痣,組織學上常為交界痣。甲母痣可為先天性或後天性,臨床上更常見於兒童,曾有針對 100 例單甲受累的縱向黑甲研究顯示,所有兒童的縱向黑甲均為甲母痣。另一方面,針對疾病初發年齡的統計發現,0-52 歲均可出現甲母痣。也有其他研究顯示約 50% 的兒童縱向黑甲(不論是否為單甲受累)均為甲母痣,而成人比例僅為 12%。

病例研究顯示 90% 甲母痣為單甲受累,僅 10% 為 2 甲受累。此病主要累及指甲,近半數為拇指甲受累,其中又以右拇指甲為主。半數甲母痣的色素帶>3 mm,可為棕黑色色素帶和甲周色素,極個別的幾乎無色素帶。其中,甲母痣患者甲周組織見到色素時稱為假性 Hutchinson 徵,此時臨床易誤診為甲黑素瘤。

甲母痣的診斷主要依靠組織病理,不過目前尚無公認的疑診甲母痣的處理方案。

甲黑素瘤:甲黑素瘤屬惡性黑素細胞性增生,包括原位黑素瘤和侵襲性黑素瘤。此病最常見於拇指、食指和第一足趾,平均發病年齡為 57.5 歲,不過亦有 25 歲以下出現此病的報告。

不同種族人群中甲黑素瘤佔黑素瘤的比例具有明顯差異。高加索人種佔比 1%-3%,黑人 20%,墨西哥人 16%,日本人 10%-30%,中國人 17%,本土美國人 33%。不過與高加索人種相比,其他人種黑素瘤總體發生率較低,因此不同人種的甲黑素瘤絕對發病率相近。

甲黑素瘤發病率很低,臨床常延誤診斷,平均延遲時間為 2 年,這直接導致預後較差,5 年和 10 年生存率分別為 30% 和 13%。此外,研究還發現皮膚科醫生對甲原位黑素瘤病例術前診斷準確率並不高,僅為 46%-55%。由於約 2/3 的甲黑素瘤初始表現為黑甲,因此,任何不明原因的黑甲患者若有下列特徵,均需懷疑甲黑素瘤的可能:

  • 單指受累,尤其是拇指、食指或第一足趾受累
  • 40 歲及以後發病
  • 有指(趾)外傷史背景
  • 有黑素瘤或發育不良痣綜合徵的個人史/家族史背景
  • 有甲營養不良背景(47.1% 甲黑素瘤病例有甲營養不良)
  • 突然出現或變化(變深或變寬)

活檢時機

臨床醫生需根據黑甲臨床表現、病史詢問及體格檢查等資訊進行診斷分析,必要時需行實驗室檢查(如真菌鏡檢、微生物培養與鑑定)和輔助檢查(如活檢)。下表總結了常見/重要黑甲的臨床處理及確診要點。

儘管如此,對於不明原因的黑甲,有時候仍需進行活檢以輔助診斷。遺憾的是,目前尚無公認的縱向黑甲處理方案(尤其是活檢時機),下列僅為部分文獻提及的處理建議,供臨床醫生參考。

由於兒童甲黑素瘤罕見(10 歲以下兒童甲黑素瘤發生率約 0.8/1000000),同時兒童不明原因黑甲極少為黑素瘤,因此這類人群的黑甲處理更為保守,不常規建議行組織活檢,更多的只是臨床隨訪,除非患兒父母明確要求進行治療。

對於成人患者,有學者建議對有下列表現者進行活檢確診,因為單從臨床不足以排除黑素瘤的可能:

  • 成人單發縱向黑甲且無確切原因者;
  • 單個色素帶很黑、快速增長、寬度超過 6 mm 者;
  • 皮膚鏡見不規則線條(顏色、寬度和間距不規則)者;
  • 出現甲萎縮和色素帶增寬並累及甲皺襞者。

參考文獻:

  1. Jin H, Kim JM, Kim GW, et al. Diagnostic criteria for and clinical review of melanonychia in Korean patients[J]. J Am Acad Dermatol. 2016, 74(6):1121-1127.
  2. Julie J, Phoebe R. Melanonychia[J]. Dermatol Res Pract. 2012: 952186.
  3. Dominguezcherit J, Roldanmarin R, Pichardovelazquez P, et al. Melanonychia, melanocytic hyperplasia, and nail melanoma in a Hispanic population[J]. J Am Acad Dermatol. 2008, 59(5):785-791.

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