如何理解與焦慮障礙有關的軀體症狀的發生與發展~

如何理解與焦慮障礙有關的軀體症狀的發生與發展~

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【你焦慮嗎?】

經常多次重複某事,發微博、朋友圈後沒人評論就特鬧心,每次發語音都忍不住重聽一次,考試前壓力大得皮膚出現問題……你可能得了焦慮症!焦慮症,最常見又最不容易被發現的心理疾病。

焦慮本身不是病,而是一種情緒

焦慮症,又稱為焦慮性神經症,是神經症這一大類疾病中最常見的一種,以焦慮情緒體驗為主要特徵。可分為慢性焦慮(廣泛性焦慮)和急性焦慮發作(驚恐障礙)兩種形式。主要表現為:無明確客觀物件的緊張擔心,坐立不安,還有植物神經症狀(心悸、手抖、出汗、尿頻等)。 

內感在焦慮中的角色

    “內感”一詞最初由謝林頓提出,以示與其他型別身體感覺的區分。內感為個體對自身生理狀態的察覺,通常特徵穩定,長期與人格特質的氣質型相符。內感有三個維度:

(1)內感性情感:保持內在關注的傾向,持自我信念預測機體的變化(通過量表測量,該型別個體機體變化傾向具有主觀性)。

(2)內感性敏感:客觀準確地評判身體內部活動及狀態(實驗室條件下的心跳感知或任務跟蹤)。

(3)內感性意識:內感性敏感的元認知意識,如“你怎麼知道你知道”(通過調查性問卷中的信心指數、實驗室條件下監測執行任務時的心率測量。)

內感與焦慮氣質之間的關聯越來越被關注。個體靜息時對自己心跳的感知準確性(不可實際測量如摸脈),可作為內感性的敏感指標,預測個體主觀情緒及行為特徵。研究表明,內感性敏感與高水平焦慮顯著相關:

▲ 臨床焦慮人群的平均內感性敏感高於抑鬱症患者及健康人群。

▲ 多項行為學研究報告稱,心跳感知準確度與驚恐障礙表達呈正相關;驚恐障礙患者的內感精度較健康對照更高

▲ 類似情況也發生於社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、特定恐怖症的患者中。

▲ 健康個體的內感性意識水平與焦慮程度正相關。

焦慮的心身互動模型

構建出下圖模型,以更好地瞭解病理性焦慮與其軀體症狀發生發展的機制:

心身互動作用模型 (N.Mallorquí-Bagué et al. 2016)

如圖所示,情緒通常被視為包含行為、心理及心理變化在內的心理狀態。解釋情緒發生的模型眾多,其中認知知覺模型(如克拉克)及達馬西奧的“軀體標記假說”特別強調了心身互動作用的重要性。在二人的基礎上,作者提出了修正的心身互動模型,擴充套件了心身作用的框架。該模型描述,個體的軀體情緒表達及對此表達的認知可強烈影響焦慮及軀體障礙表現。

對軀體狀態錯誤、扭曲的解釋可引發焦慮(如內感性意識),且這種消極情緒狀態本身就造成精神活動增加。錯誤歸因及曲解是焦慮發展中的關鍵因素,包括恐慌及焦慮相關軀體症狀。在焦慮障礙中,元認知能力與情緒感覺狀態的執行調控密切相關。

個體剛接觸元認知時,可能因為適應不良而增加壓力、加重焦慮症狀,例如個體的元認知認為,持續關注症狀可有助於“解決”焦慮症狀,但該認知本身即為一種擔心而加劇了焦慮;但在個體適應元認知後,將有助於調節身體狀態與認知狀態。

該模型創新性地引入了以下內容:個體對當前軀體狀態的思考如何向大腦發出訊號,繼而如何作用於內部狀態的覺醒。基本假設是:大腦對原始感官資訊作出預測,並通過感官返回資訊不斷測試並調整預測。最終的焦慮與機體覺醒狀態,與內感敏感性及對覺醒狀態的預測相關聯。預期與實際興奮狀態的差異即表現為焦慮,可被視作“錯誤估計”的訊號。

此觀點的本質是:**資訊的流動不僅從身體到大腦,也從大腦到身體。在大腦中,“預測”源於元認知(概念性知識),即更高階的思想及認知,有助於估計行為命令的生成。**這些預測干擾了大腦內臟感覺資訊,其中的相互作用非常複雜,目前模型尚無法解釋清楚,但至少指出了軀體訊號與主觀預測之間具有互動作用。

個體預先存在的狀態與特質從兩個方向作用於該模型:心理方面表現為內感性敏感的個體差異、焦慮特徵,生理方面表現為內臟及植物神經學差異。這些特徵因素在焦慮及軀體障礙的發生發展過程中至關重要。

關節過度活動綜合症(JHS)

某些軀體疾病與焦慮及自主神經紊亂密切相關,有助於驗證以上心身互動作用模型。JHS是一種結締組織遺傳紊亂疾病,症狀表現為關節靈活性增強、主動及被動活動增加,涉及全身多個系統。

JHS可發展為長期慢性病程,據估計在正常人群中的發病率為10-15%,多見於女性(3:1)。值得關注的是,JHS在焦慮症患者中非常常見,特別是在內源性焦慮障礙患者中(驚恐障礙、廣場恐怖症、社交恐懼症),同時也常見於壓力敏感性疾病,如纖維肌痛、顳下頜關節紊亂症、慢性疲勞綜合症。

JHS與焦慮究竟如何發生關聯,目前尚不明確。小規模研究顯示,無臨床焦慮的JHS患者相比於正常群體,情緒加工腦區的結構有微弱改變——雙側杏仁核體積增大,內感性敏感水平更高,受到情緒性刺激時島葉活動更強烈。

另一在焦慮與關節過度活動之間可能的潛在因素為直立性心動過速綜合徵(postural tachycardia syndrome,PoTS),患者在直立位或直立傾斜的前10min內心率較前上升30bpm以上或升至>120bpm。PoTS患者表現出自主神經功能障礙及其他症狀,包括頭暈及疲勞,該病難以用傳統心血管及神經系統疾病模型解釋。越來越多研究表明JHS與PoTS之間的強關聯性,50%的PoTS患者同時患有JHS,70%JHS患者表現出自主神經系統症狀。一種說法是個體的血管膠原異常造成了正常血管反應的缺失,從而導致體位性心動過速。但焦慮與JHS之間的關係複雜性不止如此,下面使用上述模型做出說明:

膠原蛋白的特異性會影響內部覺醒狀態下,對中樞神經驅動的預測及反應。當個體受到情感性刺激,觸發自主神經系統反應,引起感覺及軀體症狀時,內感的偏差更加明顯。元認知(概念性知識)在對內在覺醒狀態的預測上起著重要作用。

啟示

這一心理生理學模型有助於內源性焦慮障礙患者的自我療愈,可以看到心理特質(如敏感及焦慮)與生理特質在焦慮心理生理症狀的發生發展上均為重要維度。元認知的自我調整,可有助於焦慮障礙患者的情緒調節及功能恢復。

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