孩子肚子痛,誤用抗生素最多的就是這個病了(腸繫膜淋巴結炎)

孩子肚子痛,誤用抗生素最多的就是這個病了(腸繫膜淋巴結炎)

先看一個病例哈:

孩子有發熱、嘔吐、腹瀉,之後出現腹痛,去醫院檢查後,腹部超聲提示腸繫膜淋巴結增大,排除了闌尾炎、腸套疊,同時血常規提示白細胞有升高。

以上這些指標都提示是細菌性腸繫膜淋巴結炎,口服抗生素治療3天,孩子完全好了。

上面這個病例挺完美的,有什麼問題嗎?

哈哈,當然有,不然我還寫個啥呢。我們今天就講講這個疾病——逐漸被大家知道的腸繫膜淋巴結炎吧。

P.S.現在大家診治越來越規範,這個病用抗生素的越來越少了,贊一個!如果還在用抗生素,那就看下這篇文章啦,這裡不是批評,只是提醒。

這個病,在100年前,被認為是結核桿菌導致的;在80年前還和闌尾炎分不清,還有人通過切除闌尾治療該病;現在認為是自限性疾病,但還沒搞清楚。

所以,大家不斷學習,把最新的證據用到治療疾病上就行了。

這個病例有啥問題呢?

這個病例的問題是,不需要使用抗生素。這個病其實等自己好就行了,當然,適當的退熱、止痛是合理並且推薦的。

為啥不用抗生素就行呢?因為腸繫膜淋巴結炎,大部分都是繼發病毒感染引起的,還有一部分是原發性的(就是不知道啥原因導致的,也沒啥炎症原因證據),都是自限性疾病,用抗生素沒用。

這個病例中,雖然用上抗生素就好了,但其實不用抗生素,也能自己好,所以,就不需要用了。

實際中你真敢不用抗生素嗎?

這個還真敢,因為雖然孩子臨床表現嚇人,檢查結果也看似提示細菌感染,但這確實是典型的腸繫膜淋巴結炎的表現,基本能認為是繼發病毒感染導致的。

為什麼這麼說呢?

孩子先發熱、嘔吐、腹瀉,這是胃腸道症狀,提示孩子有腸胃炎,接著出現腹痛表現,從開始時拉肚子的隱痛,變成真的比較劇烈右下腹疼痛,孩子都不願意動,按壓肚子時,感覺孩子還挺疼的,這時給人的感覺是孩子病情重。

但是經過超聲檢查,僅有右下腹部腸繫膜淋巴結增大,沒有發現闌尾炎的徵象,也沒有腸套疊、腸梗阻的問題,那這就放心了一大半,沒有嚴重的外科問題,僅僅是腸繫膜淋巴結炎,並且是比較典型的繼發性的腸繫膜淋巴結炎。

那為啥不考慮是細菌導致的淋巴結炎呢?

一步步分析:

還是先排除最重的情況,這個孩子,僅有大便稀,沒有出現血便,血常規也沒有溶血表現,血小板也是正常的,那基本排除非常危險的溶血尿毒綜合徵,這個危險的病最常見的原因是大腸桿菌、志賀菌引起的

另外,這個寶寶近期也沒去過草原地區,家裡環境條件好,也沒啥老鼠之類的,基本也不考慮是耶爾森菌導致的腸繫膜淋巴結炎;家裡沒有家禽,飲食衛生,也不會考慮到沙門菌感染。

排除了這些腸道細菌感染,那還用啥抗生素?

另外,即使是這些細菌感染,用不用抗生素,也得根據孩子的病情輕重考慮,不是一上來就用的。有時用上反而出事呢,比如腸出血性大腸桿菌導致的血便時,用上抗生素,反而容易出現溶血尿毒綜合徵。

腸道菌不考慮,那要考慮諸如金黃色葡萄球菌、或者鏈球菌導致的感染嗎?這些雖然也容易導致淋巴結炎,但基本都在外面,比如頸部、腋窩、腹股溝出現,如下圖,很少出現在腸粘膜,同時超聲也沒有提示化膿表現,那就緩緩啦。

所以,基本上把細菌排除了,同時該病的最常見原因是病毒感染後繼發的,就敢不用抗生素了。

大家還可能覺得,孩子血常規提示白細胞升高了,但是咱們知道,在炎症時期,白細胞開始時都會代償性的升高,僅憑白細胞升高,不能作為判斷細菌還是病毒的。

所以,你也敢不用抗生素了吧?只要不是上面嚴重的外科情況和溶血尿毒,你都能緩緩。

還有哪些情況考慮繼發性腸繫膜淋巴結炎?

對於健康孩子,在感冒後,出現肚子疼,要考慮下腸繫膜淋巴結炎,這種情況也比較常見,能解釋一大部分感冒後孩子肚子疼的問題。

這個時候,有些孩子肚子疼的可能也很厲害,也有孩子是稍微有些疼,有些孩子是一直疼,有些孩子是陣發疼,有些孩子是絞痛,表現是比較多樣的,但都要向這方便考慮下。

為啥感冒導致肚子疼?

因為淋巴結在全身是個網絡一樣的整體,互相連接著,而小朋友的淋巴結屏障功能又不是很好,所以,導致感冒的病毒進入呼吸道的淋巴結後,就會順著網絡,進入腸粘膜的淋巴結。

但不能任其發展啊,我們的淋巴結就是並且承擔著阻隔消滅病原的任務的。

所以,這裡的淋巴結就會起來反抗啊,不斷生成淋巴細胞等就會出現腫大,和病原大戰就會出現炎症,就會讓孩子覺得肚子疼,通常下腹疼,有時候也會出現在臍周,這和闌尾炎就不太好區分了。

怎麼和闌尾炎區分下呢?

不好區分也得區分啊,那怎麼區分,可以做超聲啊,哈哈,看看闌尾區是否有炎症表現就行了。

從臨床能區分嗎?確實挺像的,都是有發熱,都有右下腹痛。

如果真想找點區別,下面這幾條可能有些意義:

闌尾炎時,先腹痛、後發熱的比較多;而腸繫膜淋巴結炎,基本是先發熱、後腹痛。

闌尾炎時,先是臍周痛,之後轉為右下腹痛,位置比較固定,壓痛點也是這個地方;腸繫膜淋巴結炎時,雖然也是右下腹疼痛的多,但你用手掌壓一下,孩子一般都能承受的住,不像闌尾炎壓痛那麼明顯,當孩子變換個體位時,疼痛的部位會變。

上面雖然這麼說,但對於孩子而言,他們不會這麼配合,描述也不清楚,所以挺難的,還是做超聲吧。

為什麼疼痛在右下腹多呢?

因為腸繫膜淋巴結在迴腸末端及回盲部最多,病原進入淋巴結後,就在這裡聚集,這個位置在體表上,就是右下腹。

那為啥臍周也會疼呢?在腹主動脈旁,也有一片淋巴結啊,在體表上,就是肚臍周圍。

孩子疼的這麼厲害,怎麼辦?

止疼處理,使用大家最熟悉的止疼藥,泰諾林或者美林就行,沒有錯,這些藥物全稱是解熱鎮痛藥,能止疼,用量也是按照退熱的量。

另外,這些孩子都基本能找到自己舒服的姿勢呆著,就讓他們那樣呆著就行,別折騰人家。

如果止疼藥無效,孩子疼的厲害,就診吧,用些更強的藥,一般就得在醫院使用了。

其實,這個疾病,做好止疼工作,做好孩子液體攝入,別脫水,就齊了。治療原則就這兩條,之後就是等身體自行恢復了。

淋巴結大,就是淋巴結炎嗎?

終於說到診斷標準了,哈哈,目前沒有統一的診斷標準。

20年前提出的標準是:在右下腹和主動脈旁區域有三個或三個以上的淋巴結簇,短軸直徑≧5 mm,腫大淋巴結沒有明顯的急性炎症過程表現(瀰漫性均勻性改變)。

新的數據建議使用,在增大的淋巴結中,至少有一個短徑≧8毫米。

為啥改大了?

因為小朋友淋巴結正常情況下就不小,好些健康孩子都有直徑大於1cm的,可能和他們免疫能力低,只能靠變大來維持功能有關吧。

大家記住哦,如果體檢時,單純發現這樣增大的淋巴結,沒啥事,沒有症狀的,就不用擔心啦,不能診斷為淋巴結炎。

完全不用擔心嗎?也不是,看下一條。

什麼樣的淋巴結需要注意呢?

淋巴結增大,一般都沒事,但也有不一般的,比如惡性淋巴瘤。

好的淋巴結,是橢圓型的,長徑/短徑>2,越圓越不好。如果超聲提示淋巴結不僅增大,還有長徑/短徑<2,那要注意了。如果淋巴結還融合,中心部位有壞死、鈣化,提示要考慮惡性淋巴瘤。

另外,惡性淋巴瘤還會表現為全身淋巴結腫大,比如脖子處的多個淋巴節直徑大於2cm,也是圓圓的,並且沒有疼痛的感覺,摸著還不動。

這種情況,立即就醫。

症狀多久能消退呢?

對於繼發性的,我們臨床上感覺恢復的還是挺快的,基本幾天就好了。

但是對於原發性的,也就是找不到炎症來源的,研究發現多持續1-4周,甚至有10周的。如果這些孩子生長髮育良好,就是肚子間斷疼下,那就能等自己好

如果孩子真的吃不好、睡不好,日漸消瘦,感覺虛弱,那就得就醫了,查查到底是什麼導致的了,比如是不是結核之類的。

能在家處理嗎?

看完文章,孩子出現這樣的表現,我能在家裡處理嗎?

我覺得你不能。

這篇文章,第一是給醫生看的,讓醫生心裡有底,既不過度治療,也不漏了嚴重疾病,看第2條。

第二,給家長看的目的是,讓你看診時,能和醫生比較好的溝通。

當孩子出現肚子疼,尤其是孩子疼的哭時,你會慌,根本不會記得你看的文章,也不會和闌尾炎、腸套疊這些問題鑑別,查體也不會規範.

所以,就帶著孩子就診,好好和醫生交流吧。其實,記住一個超聲就能搞定就行了。

什麼情況得一定就醫呢?

  • 疼痛越來越厲害,腸繫膜淋巴結炎的疼痛一般會維持或減輕,不會越來越重
  • 年齡小於3個月,體溫大於38°C,排除了捂熱導致的,提示病情較重,並且這些孩子病情進展快,很快可能出現敗血症腦膜炎之類的
  • 反覆嘔吐,孩子脫水
  • 僅在腹部的右下部有疼痛,得排除闌尾炎,孩子間斷腹痛、逐漸加重,果醬樣大便,要排除腸套疊
  • 糞便為鮮紅色或黑色,呈柏油狀,得排除出血、梗阻。

當然,如果孩子出現意識改變等情況,總是昏睡或者特別虛弱,更是不能等了,立即就診吧

參考文獻

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